Синдром хронической тазовой болиСиндром хронической тазовой боли - это наиболее часто диагностируемая форма хронического простатита (80-90% от всех случаев). Основным проявлением заболевания является боль в области малого таза, промежности и/или в области наружных половых органов. Согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций урологов 2007 года, диагноз синдрома хронической тазовой боли может быть установлен лишь на основании характерных жалоб, т.е. боли, беспокоящих пациента более 3 месяцев. К сожалению, лабораторных критериев, помогающих подтвердить или исключить диагноз, не существует. Именно поэтому диагноз устанавливается, как правило, на основании субъективных жалоб пациента. Во многом такая ситуация связана с тем, что несмотря на пристальное внимание специалистов многих стран к проблеме синдрома хронической тазовой боли, это заболевание все еще остается малоизученным, что во многом объясняет низкое качество лечения, не удовлетворяющее ни пациента, ни его лечащего врача. Субъективность создает дополнительные трудности для врача, усложняя задачу и требуя от него большей ответственности и высочайшего профессионализма. Не секрет, что в России, впрочем, как и во всем мире, существует проблема гипердиагностики синдрома хронической тазовой боли (диагноз устанавливается чаще, чем к тому есть основания). Недаром один из наиболее авторитетных специалистов, занимающихся проблемой простатита на протяжении более 40 лет, профессор T. Stamey (США) еще в 1980 году остроумно заметил, что «простатит – это мусорная яма медицинского невежества». Учитывая высокую распространенность хронического простатита, можно констатировать, что в России синдромом хронической тазовой боли страдает каждый третий мужчина. Длительный болевой синдром является характерным и основным проявлением синдрома хронической тазовой боли. Как правило, монотонная изматывающая боль в промежности, малом тазу и наружных половых органах, возможные нарушения мочеиспускания и различная степень сексуальной дисфункции формируют угнетенный психо-эмоциональный статус. Эти симптомы резко снижают качество жизни, которое становится сопоставимым с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от ангины, сердечной недостаточности или сахарного диабета. Помимо особенностей диагностики, синдром хронической тазовой боли отличает низкая эффективность лечения и высокая частота рецидивирования. Значительно чаще, чем при других заболеваниях проявляющихся болевым синдромом, в механизмах развития синдрома хронической тазовой боли участвуют психологические факторы, еще более снижающие эффект от проводимой терапии. Диагностическими критериями синдрома хронической тазовой боли являются (Европейская ассоциация урологов, 2008): · Наличие болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или наружных половых органов не менее 3 месяцев. · Наличие или отсутствие воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи (полученной после массажа простаты или эякуляте). · Отрицательный результат микробиологического исследования (4-х или 2-х стаканной пробы). Согласно современным представлениям, причинами развития синдрома хронической тазовой боли являются: 1. инфекции, передаваемые половым путем (воспаление предстательной железы чаще вызывают хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гонококки; значительно реже - грибковая инфекция, гарднереллы, вирус простого герпеса и др.); 2. химическое воспаление в результате попадания мочи в протоки и железы предстательной железы; 3. аутоиммунное воспаление; 4. нарушение функции центральной и периферической нервной системы (особенно ее вегетативного отдела), повреждение нейромышечного аппарата тазовой диафрагмы и мышц промежности в результате травмы или воспаления; 5. психологические факторы. Наиболее противоречивые данные получены о роли инфекции в развитии синдрома хронической тазовой боли. Исследования последних лет показали, что, несмотря на отрицательные результаты стандартного микробиологического исследования, в предстательной железе у большей части пациентов, страдающих синдромом хронической тазовой боли, обнаруживаются различные микроорганизмы. Эти данные косвенно подтверждает тот факт, что у 40% пациентов с отсутствием бактерий в секрете простаты по результатам многократно проведенного микробиологического обследования, антибактериальная терапия приводила к значительному стиханию болевого синдрома или даже к его полному прекращению. Почему же бактерии, вызывающие воспаление предстательной железы не удается выявить при обследовании и уничтожить с помощью антибактериальной терапии? Ответ на этот вопрос был получен не так давно. Было доказано, что бактерии, проникшие в простату и не уничтоженные на начальном этапе заболевания, способны вырабатывать различные механизмы для выживания в предстательной железе. Одним из таких механизмов самосохранения является образование бактериального биофильма. Он представляет собой группу объединившихся в микроколонию бактерий, фиксированных к стенкам желез или протоков простаты и покрытых общей защитной слизеподобной субстанцией (гликокаликсом), защищающей бактерии от уничтожения иммунной системой пациента, а также не пропускающей антибиотики. Подавляющее большинство микробов находится в состоянии низкой активности (парабиоза), что значительно снижает эффективность антибактериальной терапии, поскольку антибиотики воздействуют лишь на микроорганизмы, находящиеся в активной фазе жизненного цикла. Все это может объяснить, почему не всегда удается обнаружить бактерии при микробиологических исследованиях, а также неудачи рационально подобранной, длительной антибактериальной терапии. Учитывая многообразие факторов, способных приводить к развитию синдрома хронической тазовой боли становится понятным необходимость и значимость обследования, которое должно предварять лечение. Согласно современным рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (2008 год) выделяют 3 последовательных стадии в обследовании пациентов с синдромом хронической тазовой боли. И если базовое обследование обязательное для всех пациентов, то дополнительное обследование не является обязательным, а проводится для уточнения диагноза, выявления основных механизмов заболевания и определения лечебной тактики. 3-й этап (обследование в отдельных случаях) выполняется при необходимости исключения заболеваний, имеющих сходную с синдромом хронической тазовой боли клиническую картину.
Базовое обследование § Анамнез - изучение жалоб больного и истории заболевания § Физикальное обследование – осмотр пациента, включая пальцевое ректальное исследование § Общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи
Дальнейшее обследование § Оценка симптомов или индекс симптомов простатита (NIH-CPSI) § Микроскопическая и микробиологическая диагностика (2-х или 4-х стаканная проба) § Урофлоуметрия § Определение объема остаточной мочи
Обследование в отдельных случаях Клиническое Заполнение опросника «Симптомы заболевания предстательной железы» (IPSS) Лабораторное § Цитология мочи § Обследование мочеиспускательного канала - первая порция мочи или мазок из уретры на бактериальную флору § Исследование эякулята, в т.ч. культуральное § Простато-специфический антиген (ПСА) Инвазивные исследования § Уродинамическое обследование § исследование давление потока § видео-уродинамическое исследование (включая поток - ЭМГ) § Цистоскопия Визуализация § ТРУЗИ § УЗИ брюшной полости и органов малого таза § КТ § МРТ
Не все перечисленные методы обследования должны использоваться, лишь самые необходимые, позволяющие выявить причину и механизмы развития заболевания, оценить распространенность воспалительного процесса и вовлеченность различных систем организма.
Новым, революционным методом диагностики синдрома хронической тазовой боли является иммуногистохимическое исследование секрета простаты. Ранее для получения подобной информации требовалось проведение небольшой операции - биопсии простаты (получение кусочка ткани предстательной железы во время ее пункции). Теперь же необходимо всего несколько капель секрета простаты. Информация, получаемая при этом методе, в отличие от стандартного обследования, позволяет получить абсолютно точные, принципиально значимые данные для каждого конкретного пациента:
Давно известно, что у некоторых пациентов простатит в течение многих лет не приводит к каким-либо осложнениям со стороны предстательной железы, ухудшению мочеиспускания или половой функции. Обычное лечение у этих пациентов оказывается эффективным, обострения заболевания случаются редко и длятся недолго. У другой же части пациентов все с точностью до наоборот. И только иммуногистохимическое исследование секрета простаты позволило выяснить причину этого феномена - определяющим фактором является тип местного иммунного ответа на воспаление и его выраженность. Таким образом, благодаря иммуногистохимическому исследованию секрета простаты стало возможным прогнозировать течение заболевания, а также значительно повысить эффективность его лечения, избавить большинство мужчин от необходимости проведения ежегодного обследования и лечения.
Лечение синдрома хронической тазовой боли – непростая задача. Только квалифицированный специалист, на основании осмотра больного, изучения его заболевания и данных обследования может подобрать индивидуальную лечебную программу, эффективно устраняющую не только проявления заболевания, но и патологические механизмы, к нему приводящие. Лечение, как правило, должно быть комплексным, т.е. должно включать как лекарственные препараты, так и различные методики физиолечения, массаж предстательной железы. Наиболее часто используются препараты следующих фармакологических групп: · антибиотики, · альфа-адреноблокаторы, · нестероидные противовоспалительные средства, · цитомедины, · препараты растительного происхождения, · мышечные релаксанты, · антидепрессанты и пр. Особого упоминания заслуживает обсуждение процедуры массажа предстательной железы. Частично свое отношение к нему отражено в разделе хронический простатит. Добавлю лишь, что у 3-х из 4-х пациентов с отсутствием воспалительных изменений в секрете простаты после четвертой процедуры обнаруживаются лабораторные признаки воспаления (более 10 лейкоцитов в поле зрения). Это говорит о том, что у этих 75% пациентов нарушен отток секрета простаты. В такой ситуации меняется диагноз с невоспалительного синдрома хронической тазовой боли на воспалительный синдром хронической тазовой боли, возникает необходимость проведения антибактериальной терапии. Следовательно, массаж простаты в данном случае является не только лечебной процедурой, устраняющей нарушение оттока секрета простаты, но и диагностической, позволяющей более точно определить форму заболевания. Кроме того, необходимо помнить, что нередко в результате длительного болевого синдрома в мышцах промежности и малого таза формируются особые участки – триггерные точки, которые являются причиной боли. Одним из способов их инактивации – особая техника внутреннего массажа, проводимая сразу после выполнения стандартного массажа простаты. Применение такой расширенной процедуры позволили значительно повысить эффективность лечения синдрома хронической тазовой боли. Следует отметить, что психологическая поддержка окружающих и консультации психолога чаще требуются этим пациентам, чем мужчинам такого же возраста, испытывающим боли, вызванные другими заболеваниями. Отсутствие четкого и полного представления о причинах и механизмах развития заболевания, несмотря на предложенный стандартизированный подход к обследованию и лечению, привел к тому, что большинство врачей (особенно в России) применяют оригинальные, авторские методы диагностики и лечения. Это может быть оправдано только в том случае, если врач имеет большой положительный опыт лечения пациентов с этой патологией и если методы, им применяемые, являются результатом системной научно-исследовательской и практической работы.
Если у Вас остались вопросы, Вы можете получить исчерпывающие ответы на консультации или задать их по электронной почте.
|
  
|