Рациональная коррекция психоэмоционального статуса и качества жизни в комплексной терапии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли (для специалистов)

Ю.Я. Кузнецкий

Федерального медико-биологического агентства, Москва

В урологической практике хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (СХТБ) является наиболее распространенной (до 80-90% случаев) и в то же время наименее изученной формой хронического простатита (ХП).

Современное состояние проблемы, по мнению большинства исследователей, состоит в том, что имеются лишь отдельные разрозненные данные по этиологии и патогенезу СХТБ, не позволяющие разработать обоснованную лечебную стратегию, лечение является эмпирическим и малоэффективным [13].

Предложено множество гипотез, пытающихся объяснить феномен тазовых болей: аномальное мочеиспускание, вызванное органической или функциональной патологией нижних мочевых путей [7], интрапростатический протоковый рефлюкс [9,11], инфекция [15], симпатическая рефлекторная дистрофия промежности и тазового дна [6], иммунное воспаление в результате действия неизвестного антигена или аутоиммунный процесс [14], асептическое воспаление за счет рефлюкса мочи в предстательную железу (ПЖ) [16]. Такое множество теорий, а также неудовлетворенность результатами лечения объясняет разнообразие фармакологических препаратов, используемых в лечении СХТБ, назначение которых в большинстве случаев носит симптоматический характер. Наиболее широко применяются лекарственные средства следующих групп: антибиотики, альфа-адреноблокаторы, мышечные релаксанты, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, антидепрессанты, антиконвульсанты и др. Следует отметить, что использование препаратов, влияющих на нервную систему (НС), в первую очередь ориентировано на достижение обезболивающего эффекта, а не на повышение КЖ пациентов с СХТБ.

В настоящее время, пока фундаментальные исследования не позволили приблизиться к пониманию сущности заболевания, актуальным является повышение качества жизни (КЖ) пациентов с СХТБ.

Активное изучение КЖ как интегральной оценки физического, психологического, эмоционального и социального функционирования мужчин с хроническим тазовым болевым синдромом выявило определяющее влияние на его уровень психоэмоциональных расстройств [1,2,5].

Однако в отечественной литературе существует дефицит информации по проблеме повышения КЖ за счет рациональной терапии психоэмоциональных расстройств на основе комплексного изучения психоэмоционального статуса пациентов с СХТБ.

Дизайн исследования: открытое сравнительное проспективное исследование.

Цель исследования: оценить эффективность рациональной коррекции психоэмоционального статуса и его влияние на КЖ пациентов с ХП/СХТБ.

Материалы и методы

В исследовании участвовало 117 пациентов с СХТБ в возрасте от 21 до 58 лет. Средний возраст составил 34,6±5,9 года.

Критерии включения: пациенты мужского пола старше 18 лет с СХТБ длительностью не менее 3 месяцев.

Диагноз СХТБ устанавливался на основании рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов (2003):

1. Наличия болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев.
2. Наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте.
3. Отрицательный результат 4-х стаканной пробы Stamey-Meares или 2-х стаканной пробы Nickel.

Критерии исключения: другие заболевания предстательной железы, травмы и операции на наружных половых и органах малого таза, психические и неврологические заболевания в анамнезе, прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы.

Во время вводного периода выполнялось:

• Общеклиническое обследование для оценки общего состояния, а также наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний;
• Урологическое обследование для определения категории ХП согласно классификации NIH (1995);
• Определение соответствия больного критериям включения-исключения.

При соответствии пациента критериям включения-исключения проводилось анкетирование:

1. Балльная оценка симптомов ХП по шкале NIH-CPSI (1999) [12].
2. Выявление психоэмоциональных нарушений:

Ø Уровни реактивной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера) [4].

Ø Степень депрессивных проявлений (по тесту Бека) [8].

Ø Уровень астении (по анкете астении MFI-20).

3. Качество жизни по анкете SF-36. [17].

Рандомизацией пациентов методом случайной выборки было сформировано 2 группы:

• 1-я группа (n=53), пациентам которой проводилась традиционная комплексная терапия ХП (СХТБ), включающая антибактериальные препараты (как правило, фторхинолоны) в течение 14-28 суток, массаж простаты – 10 процедур кратностью 3 раза в неделю, физиотерапевтическое воздействие – магнитолазер на область простаты.
• 2-я группа (n=64) – помимо традиционного лечения, основываясь на результатах исследования психоэмоционального статуса, применяли антидепрессанты, транквилизаторы, антиастенические препараты.

Основанием для назначения антидепрессантов являлось наличие депрессивных проявлений в сочетании с хроническим болевым синдромом. Транквилизаторы применялись при выраженных тревожных расстройствах, а также исходя из предпосылки нарушения тонуса тазовой диафрагмы и функциональных нарушений мочеиспускания за счет гипертонуса мышечных структур нижних мочевых путей. Показанием к включению в комплексную терапию антиастенических препаратов – выявление астении хотя бы по одной из 5 шкал, сексуальная дисфункция, повышение жизненного тонуса и самооценки.

Продолжительность лечения в обеих группах составила 1 месяц, после чего выполнено повторное анкетирование.

Проводилась статистическая обработка исследуемых параметров в обеих группах с определением статистической достоверности различий.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациентов 1-й группы составил 34,3±5,9 года, 2-й группы – 35,2±4,6 года. Исходный средний индекс симптомов ХП по шкале NIH-CPSI у пациентов 1-й группы – 19,7±4,7 баллов, 2-й группы – 20,2±4,2 балла. Нарушение мочеиспускания различной степени выраженности выявлено у большинства пациентов обеих групп (85,3% и 81,2% соответственно).

Имеющиеся симптомы заболевания, главным образом хроническая тазовая боль, оказывали негативное влияние на повседневную деятельность пациентов с СХТБ – 95,2% мужчин 1-й группы и 92,8% мужчин 2-й группы отметили снижение физической, интеллектуальной и социальной активности из-за симптомов ХП. Динамика в результате лечения клинических проявлений представлена в таблице 1.

В результате лечения отмечены положительные изменения всех показателей в обеих группах. Статистически значимые различия в результатах лечения между группами отмечены по двум основным параметрам – выраженность болевого синдрома и КЖ. Классическая противовоспалительная терапия оказалась эффективной, в то же время комбинация с препаратами, воздействующими на НС привела к более выраженной динамике некоторых показателей во 2-й группе.

Основанием для применения психотропных препаратов пациентам 2-й группы явились не только международные рекомендации по их использованию (главным образом антидепрессантов) в лечении болевого синдрома, а также наше представление о СХТБ как о психосоматическом заболевании. Это позволило обосновать назначение психотропной терапии, являющейся в данном случае патогенетически обоснованной, также для коррекции психоэмоциональных расстройств, во многом определяющих КЖ пациентов с СХТБ (Рис. 1).

Воздействием трициклических антидепрессантов на депрессию и другие психические расстройства, в том числе вызванные болевым синдромом (альгогенный психосиндром), а также обезболивающим эффектом можно объяснить лучшие результаты лечения пациентов 2-й группы. Антихолинергический эффект антидепрессантов может оказаться полезным в улучшении мочеиспускания у части пациентов с необструктивным типом нарушений за счет снижения сократительной способности детрузора.

Положительное влияние трициклических антидепрессантов определяется:

· выраженным антидепрессивным эффектом,

· антиноцицептивным эффектом, связанным с влиянием на нисходящий механизм торможения болевых импульсов, подавлением обратного захвата норадреналина и серотонина.

Это объясняет лучшие результаты лечения у пациентов 2-й группы.

Точкой приложения действия транквилизаторов являются 2 основных, взаимно отягощающих друг друга фактора, роль которых в патогенезе хронической тазовой боли признается большинством исследователей – тревожные расстройства и повышенный тонус мышечных структур, влияющих на процесс мочеиспускания. Сочетанный эффект воздействия на психический и соматический компоненты проявлений заболевания позволило добиться большего улучшения показателей у пациентов 2-й группы.

Терапия, проводимая пациентам 2-й группы, не только привела к снижению интенсивности боли, но также за счет коррекции психоэмоциональных расстройств разомкнула порочный круг, в котором депрессия и тревога определяли чувствительность к болевому раздражителю и приводили к хронизации боли через дисфункцию соматической и вегетативной НС.

Учитывая то значение, которое уделялось КЖ обследуемых пациентов обеих групп, этот показатель был проанализирован отдельно (Табл. 2).

Низкий уровень КЖ у большинства пациентов обеих групп позволяет предположить значительное влияние на ее формирование как хронического болевого синдрома, так и психоэмоционального статуса, во многом определяемого особенностью эмоционального реагирования, представлениями и знаниями больного о заболевании, его причинах и последствиях [3].

КЖ – показатель интегральной самооценки физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного. Вопрос о КЖ, включенный в анкету NIH-CPSI, позволяет определить его уровень в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. Однако такое упрощенное определение многогранного показателя позволяет быстро оценить степень влияния болевого синдрома на различные стороны жизнедеятельности, но не дает информации о различных сторонах физического и эмоционального состояния пациентов. Поэтому целесообразно использование анкет по определению КЖ, позволяющих провести многофункциональный анализ этого интегрального показателя, чтобы на основе полученных данных разработать рациональную лечебную концепцию.

Оценка уровня тревожности и депрессии не выявила достоверных различий в их исходном уровне между пациентами обеих групп (Табл. 3).

Проведенное лечение оказало неоднозначное влияние на исследуемые показатели. В 1-й группе отмечено снижение уровня реактивной тревожности, в то же время не выявлено достоверных различий по уровню депрессии и личностной тревожности. Детальный анализ позволил выявить следующие закономерности:

· У большей части пациентов (56%) с эффективно проведенным лечением, т.е. уменьшение выраженности клинических проявлений более чем на 50%, отмечено существенное снижение выраженности психоэмоциональных расстройств, аналогичное показателям во 2-й группе;

· У части пациентов (18%) с эффективно проведенным лечением, но высоким исходным уровнем тревожности и/или депрессии, несмотря на значительное уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания, психоэмоциональные расстройства сохранялись на прежнем уровне или даже усиливались. Подобный феномен, на наш взгляд, связан с разочарованием результатами лечения в связи с неполной редукцией болевого синдрома у лиц с высоким уровнем психических нарушений, а также отсутствием необходимой коррекции психоэмоциональных расстройств;

· У пациентов с низкой эффективностью лечения (26%) психоэмоциональные расстройства сохранялись на прежнем уровне или усилились.

В результате лечения во 2-й группе произошло статистически достоверное улучшение (более выраженное, чем у пациентов 1-й группы) всех исследуемых параметров. У 14% пациентов лечение оказалось малоэффективным (уменьшение выраженности клинических проявлений менее чем на 25%), однако тестирование после проведенного лечения не выявило повышения уровня тревожности и депрессии.

Высокие показатели реактивной и личностной тревожности и депрессии у мужчин с СХТБ в обеих группах позволяют предположить роль личностных особенностей, отражающей предрасположенность к тревоге, а также стрессовому реагированию на широкий спектр жизненных ситуаций, в частности, на хронический болевой синдром.

Пациенты с повышенным уровнем тревожности и депрессии обладают меньшей стрессоустойчивостью и склонностью к хронизации боли, и, соответственно, большей вероятностью формирования порочного круга, в котором психоэмоциональные расстройства и хроническая боль поддерживают, и индуцирую друг друга.

Учитывая роль психоэмоциональных расстройств в патогенезе СХТБ, выявление и коррекция этих нарушений является необходимым условием в достижении эффекта от проводимой терапии, а также, что не менее важно, повышении КЖ пациентов.

Астения выявлена у 63,6% пациентов с СХТБ (среднее значение 50,8±12,4 балла). В 1-й группе частота выявления астении составила 61,4% (среднее значение 53,8±12,9 балла), во 2-й группе – 65,7% (среднее значение 49,7±13,6 балла) (Табл. 4). Анкета составлена таким образом, что позволяет провести дифференциальную диагностику различных подтипов астении – общей, физической и психической, пониженной активности, снижения мотивации, в то время как общее количество баллов используется для оценки степени тяжести астении. Структурный анализ выявил следующую частоту подвидов астении в обеих группах (по убывающей): общая, пониженная активность, снижение мотивации, физическая и психическая).

В результате лечения уменьшение астенических проявлений произошло в равной степени в обеих группах, несмотря на то, что во 2-й группе в комплексной терапии использовались антиастенические препараты. Однако анализ данной ситуации должен проводиться в контексте многофакторной оценки эффективности лечения.

В 1-й группе результаты противовоспалительной терапии определяли степень антиастенического эффекта. Во 2-й группе дополнительным фактором являлись препараты, воздействующие на НС – антидепрессанты, транквилизаторы, антиастенические. Основными нежелательными эффектами являются заторможенность, слабость, сонливость. Они в значительной степени должны были бы усугублять имеющуюся астению или приводить к ее появлению. Однако терапия, проводимая пациентам 2-й группы, не только не усилила выраженность астении, а привела к ее уменьшению в равной с 1-й группой степени. В то же время психотропная терапия привела к более значимому снижению боли, тревоги и депрессии, повышению КЖ.

Таким образом, польза от психотропной терапии превышает риск развития нежелательных эффектов от ее проведения.

Следует отметить, что в формировании астении у пациентов с СХТБ значение имеет как длительный, упорный болевой синдром, так и первично (или вторично) измененный психоэмоциональный статус, где причинно-следственные взаимодействия взаимно отягощают друг друга, приводя к замыканию порочного круга.

Высокая частота астении, ее влияние на течение основного заболевания и КЖ, взаимосвязь с тревожными и депрессивными расстройствами позволяют заключить, что выявление и коррекцию астении необходимо включать в план диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с СХТБ. Лечение астениче­ского синдрома нужно рассматривать как необходи­мую профилактическую меру, как неотъемлемую часть активной комплексной терапии заболевания, как важное направление восстановительного лечения.

Для анализа комплексного показателя КЖ, исследуемого с помощью анкеты качества жизни SF-36, нами выполнено анкетирование здоровых добровольцев (34 человека) того же возраста, что и пациенты обеих групп (Табл. 5).

Тестирование пациентов с СХТБ обеих групп до лечения показало достоверно более низкий, в сравнении с контролем, уровень самооценки психического компонента здоровья и всех его 4 составляющих: энергичности, социальной активности, ограничения в повседневной активности, вызванной эмоциональными проблемами, психического здоровья в целом. Сравнение показателя физического компонента здоровья не выявило достоверных изменений между пациентами 2-х групп и добровольцами. В то же время, 2 из 4 составляющих физического здоровья были значительно ниже (р<0,05) в сравнении с контрольной группой: влияние боли на ежедневную активность и оценка общего состояния здоровья.