Pages Navigation Menu

Расписание: понедельник, среда, пятница - 8:00-14:00

Запись на приём: 8(495)670-20-28

Тел. доктора: 8(903)708-68-15

Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции (для специалистов)

Д.Г. Курбатов, Ю.Я. Кузнецкий, С.В. Китаев, В.А.Брусенский

Центр малоинвазивной урологии и андрологии (руководитель — д.м.н Курбатов Д.Г.)

Клинической больницы №6 (главный врач — к.м.н. Котенко К.В.)

Федерального медико-биологического агентства

The conventional methodsfor vasculogenic ErectileDysfunction (ED) diagnosis are USI and X-ray. However, they may be not successful for the topical diagnosis of corpora cavernosa venous leakage. Authors report the first experience of MRI using for the venogenic ED complex diagnosis. The MRI was applied at 28 patients with suspected by USI venous leakage from corpora cavernosa and the information lack of previous cavernosography. “By hand” pharmacocavernosography method was applied. Topical localization of the pathological cavernous veno-occlusive disorders was reached at all patients. Authors are convinced that MRI application in the ED diagnostic algorithm means new perspectives for the venogenic ED diagnosis and the treatment.

 

Введение

Известно, что снижение, а иногда и полное прекращение сексуальной активности наблюдается у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, после операций на органах малого таза, предстательной железе. Чаще всего причинами эректильной дисфункции (ЭД) являются сосудистые нарушения – артериальные и венозные или смешанные сосудистые нарушения [1,5,7].

Определенные диагностические и тактические трудности представляют пациенты с веногенной ЭД, когда доминируют проявления патологического венозного дренирования крови из кавернозных тел полового члена (ПЧ) при эрекции. При этом, если у возрастных пациентов данная проблема, как правило, сочетается с артериальной недостаточностью и решается радикальным хирургическим методам (фаллопротезирование), то у молодых мужчин зачастую доминирует изолированная венозная недостаточность. Тактика лечения у этой категории больных зависит от выраженности и характера сосудистых нарушений в генезе ЭД.

Общепринято, что при умеренно выраженной венозной утечке возможны консервативные мероприятия, направленные на механическое сдавление основания ПЧ при коитусе для пролонгации эрекции, либо оперативное лечение. Принцип операции заключается в ограничении венозного оттока от кавернозных тел, за счет максимально возможной перевязки всех дренирующих вен. Эта необходимость обусловлена тем обстоятельством, что не всегда пораженные вены доступны предоперационной визуализации и для получения желаемого результата необходимо разобщать все дренирующие магистрали [2,4,6].

Однако отдаленные результаты таких операций, к сожалению, далеко не утешительные — эффективность вмешательства через 0,5-1 год не превышает 40-50%. По общему признанию, это обусловлено тем, что вместо блокированных во время операции вен в процесс патологического венозного оттока вовлекаются новые коллатерали [1,2,4,7].

По этой причине, при выраженной сосудистой недостаточности зачастую сразу рекомендуется радикальное вмешательство — фаллоэндопротезирование. Однако эта операция не желательна для выполнения у пациентов с умеренно выраженной веногенной ЭД. Поэтому весьма актуальной становится необходимость детальной оценки обширности вовлечения в патологический процесс венозной системы ПЧ, с целью уточнения возможности применения топически обоснованных методов лечения.

В алгоритм обследования пациента с ЭД венозного генеза входят обязательные общеклинические/лабораторные методы и специальные диагностические тесты: фармакодопплерография (ФДГ) ПЧ и фармакокавернозография (ФКГ). Сегодня только ФКГ является рутинным методом топической диагностики венозной утечки из кавернозных тел. Однако необходимо подчеркнуть, что получаемые результаты далеко не всегда удовлетворительные и, к сожалению, информативность данного метода оставляет желать большего. Кроме того, исследование сопровождается повышенной лучевой нагрузкой.

С другой стороны, для диагностики ЭД венозного генеза совершенно не используется такой объективный и безопасный метод лучевой диагностики как магнитно–резонансная томография (МРТ).

Для оптимизации результатов диагностики и лечения пациентов с веногенной ЭД мы включили в алгоритм исследования МРТ с контрастированием.

Материал и метод

Нами проведено комплексное обследование 28 пациентов в возрасте 32 – 56 лет, обратившихся с жалобами на снижение эректильной функции, у которых в алгоритм диагностики этиологии ЭД включили разработанную нами методику МРТ с контрастированием. Для стандартизации результатов исследования первоначально провели данную процедуру у 2 здоровых мужчин.

После сбора анамнеза и физикального обследования всем больным выполняли дуплексное изучение пенильного кровотока на ультразвуковом сканнере Acuson Secvoia — 512. У 22 из 28 мужчин были выявлены выраженные признаки венозной недостаточности – линейная скорость кровотока в дорзальной вене свыше 10 мл/сек, увеличение диаметра вены на 30 % — 50 %, изменение направления кровотока в системе дорзальной вены на противоположный при проведении пробы Вальсальвы.

У 6 остальных пациентов не было зарегистрировано ультрасонографических симптомов венозной утечки, однако характерные жалобы этих больных явились основанием для проведения обследования с включением в комплекс обследования МРТ.

Для сопоставления результатов лучевого обследования первоначально у 7 мужчин провели ФКГ по общепринятым методикам. Однако неубедительные результаты исследования вынудили нас отказаться в дальнейшем от данной процедуры в пользу МРТ с контрастированием.

Методика исследования основана на введении парамагнитных контрастных средств на основе гадолиния интракавернозно, после фармакологической инициации эрекции (Рис.1). Эффект контрастирования достигается за счет способности гадолиниевых препаратов изменять релаксационные свойства экстрацеллюлярной жидкости, что проявляется в укорочении времени Т1-релаксации и усилении интенсивности сигнала от крови в специальных импульсных последовательностях. Таким образом, достигается эффект аналогичный ангиографии. Преимущество данной методики заключается в ее гораздо более высокой чувствительности к изменению магнитных свойств жидкости, чем чувствительность рентгеновских методов (традиционная кавернозография) к изменению оптической плотности.

Исследование проводили на МР-томографе “Magnetom Symphony” (Siemens) напряженностью поля 1.5 Т. Для получения изображений использовали импульсную последовательность 3D/flash, разработанную для проведения МР-ангиографии с усилением, в сагиттальной ориентации срезов.

Фармакологическую инициацию эрекции проводили с помощью общепринятых вазоактивных препаратов (Папаверина гидрохлорид, Альпростадил). После тумесценции ПЧ выполняли первую, бесконтрастную серию последовательности 3D/flash. Затем в одно из кавернозных тел вводили парамагнитное контрастное вещество в количестве 8–10 мл. Затем проводили последовательные (постконтрастные) измерения. По окончании измерения программа «Syngo-MR» в автоматическом режиме выполняла вычитание доконтрастных и контрастных изображений и строила MIP-реконструкции в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

При исследовании использовали контрастные вещества с 0.5 молярной (Магневист) и 1 молярной (Гадовист) концентрацией активного компонента.

 

Результаты.

На рисунке 2 представлена нормальная томограмма здорового мужчины-добровольца. При анализе томограмм у остальных пациентов установили различные типы патологического венозного дренирования: дистальный тип — у 9 больных (32%), проксимальный – у 7 (25 %), смешанный — у 12 (43 %). Мы могли четко визуализировать все анатомические структуры ПЧ, по которым происходил венозный сброс (Рис.3,4,5,6,7,8,9):

· систему глубокой дорсальной вены,

· головку ПЧ,

· спонгиозное тело уретры на протяжении,

· эмиссарные вены,

· вены простатического сплетения,

· различные патологические поверхностные и глубокие вены.

Характерно, что у 7 пациентов, которым предварительно выполняли ФКГ, большинство из установленных в дальнейшем томографией путей венозной утечки не было визуализировано (Рис. 10,11).

По результатам проведенного обследования и после верификации диагноза, 8 мужчинам с умеренно выраженными признаками патологического венозного дренирования (ПВД) рекомендовали консервативное лечение (Виагра, Левитра, Сиалис, использование вакуум-констрикторов).

19 пациентов выполнили различные виды хирургического лечения, так как МРТ верифицировала значительную венозную утечку различных типов.

Оперативное вмешательство проводили в объеме лигирования выявленных с помощью МРТ путей патологических утечки. У 8 пациентов с дистальным типом ПВД выполнили в разных комбинациях резекцию дорсальной вены, лигирование эмиссарных вен, спонгиолизис. У 4 мужчин с проксимальным и смешанным типом ПВД осуществили пликирование ножек ПЧ (penile cruses), спонгиолизис, резекцию дорсальной вены и лигирование эмиссарных вен в различных сочетаниях.

Четко визуализированные у этих больных на МРТ пути венозной утечки благоприятствовали целенаправленному поиску и лигированию дренирующих вен в ходе оперативного вмешательства.

К фаллопротезированию, как окончательному методу лечения, прибегли у остальных 7 больных с диагностированным ПВД смешанного типа. Выявленная выраженная венозная утечка не позволила надеяться на успешное восстановление эректильной функции лишь только посредством венозного лигирования. Этим пациентам выполняли имплантацию протезов Acu-form и Alfa 1 (Mentor) по стандартным методикам, без послеоперационных осложнений и с последующей полной сексуальной реабилитацией пациентов.

У всех оперированных больных, объем оперативного вмешательства у которых определялся по результатам МРТ, при контрольном обследовании в течении года рецидива ЭД не наблюдали.

Для сравнения результатов лечения выполнили МРТ у пациента с рецидивом ЭД через полгода после операции (лигирование вен, пликирование ножек ПЧ) возник рецидив ЭД. Исходный диагноз у этого больного был установлен только на основании ФКГ, по данном которой….. При контрольном обследовании на МРТ визуализировали ПВД смешанного типа, с утечкой крови непосредственно в головку пениса, не выявленную ранее при ФКГ, что и могло явиться причиной рецидива ЭД (Рис. 12).

 

Обсуждение полученных результатов

Мы убеждены, что включение в алгоритм диагностики ЭД такого объективного метода лучевой визуализации, как МРТ с контрастированием, в дополнение или вместо рутинной ФКГ, существенно повышает эффективность выявления венозной утечки крови из кавернозных тел ПЧ при эрекции, что будет благоприятствовать успешному применению топически обоснованных методов лечения, как консервативных, так и хирургических.

Четкая визуализация дренирующих вен и их 3d-пространственная реконструкция позволяет в ходе операции легко обнаруживать и лигировать все патологические пути венозного сброса. Кроме того, лоцирование при МРТ патологических вен способствует внедрению топически обоснованных минимально инвазивных хирургических методов по целенаправленному прерывание венозной утечки.

Полагаем, что во многих случаях рецидивы ЭД после операций на венозном коллекторе могут быть обусловлены исходным недиагностированием всех патологических путей утечки вследствие несовершенства применяющихся традиционных методов исследования.

Более того, минимально выраженную венозную утечку практически невозможно верифицировать рутинными ФДГ и ФКГ. Это обстоятельство может «способствовать» установлению неправильной причины ЭД, например психогенного генеза, со всеми вытекающими отсюда рекомендациями.

 

Заключение.

Таким образом, включение в алгоритм диагностики ЭД такого объективного метода исследования, как МРТ с контрастированием, будет благоприятствовать установлению достоверного диагноза и, тем самым, выбору оптимального метода лечения для каждого конкретного больного.

 

Рисунки к статье

«Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции»

Д.Г. Курбатов, Ю.Я. Кузнецкий, С.В. Китаев, В.А. Брусенский

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.1 Момент выполнения исследования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2 МРТ. Нормальная картина контрастирования кавернозных тел. Видны следы контраста в венах простатического сплетения (стрелка), что расценивается как вариант нормы.

 

 

Рис.3 Топографическая анатомия венозной системы полового члена (Хинман , 2001)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4 МРТ. Различные варианты дистального типа ПВД. На левом рисунке визуализируются эмиссарные вены (стрелка)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. МРТ. Различные варианты дистального типа ПВД. Четкое равномерное контрастирование кавернозных тел. На левом рисунке видно начало контрастирования спонгиозного тела уретры (стрелка). На правом рисунке четко визуализируется патологический гланоло-венозный шунт.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. МРТ. Дистальный тип ПВД. Томограмма больного с ЭД и болезнью Пейрони. Визуализируется спонгиозное тело и дефект наполнения кавернозного тела за счет фиброзной бляшки (стрелка).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. МРТ. Различные варианты проксимального типа ПВД. На левой томограмме определяется значительный венозный дренаж по венам простатического сплетения. Видны контрастированные семенные пузырьки (стрелка).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. МРТ. Смешанный тип ПВД. Контрастированы патологические венозные пути — головка ПЧ, спонгиозное тело, вены простатического сплетения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. МРТ. MIP – реконструкция. Смешанный тип ПВД. Видны пути выраженной венозной утечки – в глубокую дорсальную вену (1), вены простатического сплетения (2), семенного канатика (3), через поверхностные половые вены в бедренную вену (4), внутреннюю подвздошную вену (5). Отмечено контрастирование мочевого пузыря (6).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 10. Больной М., 41 год. ФКГ ( а ) – четких путей венозной утечки не визуализируется. МРТ ( б ) — нерезко выраженный дистальный тип ПВД.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11. Больной Л, 43 лет. ФКГ (слева) – четких путей венозной утечки не визуализируется. МРТ (справа) — выраженный смешанный тип ПВД (утечка крови через головку ПЧ в спонгиозное тело, в глубокую дорсальную вену, вены простатического сплетения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 12. Больной А.., 40 лет. Рецидив ЭД через полгода после операции.

МРТ. Смешанный тип ПВД — венозный сброс в головку пениса с утечкой крови по дорсальной вене, спонгиозному телу уретры и венам простатического сплетения.