Нарушение дренажной функции предстательной железы у пациентов с хроническим симптоматическим простатитом (для специалистов)
Кузнецкий Ю.Я., Курбатов Д.Г.
Центр малоинвазивной урологии и андрологии (рук. – д.м.н. Д.Г. Курбатов)
Клиническая больница №6 (главный врач – к.м.н. Котенко К.В.)
Федерального медико-биологического агентства, Москва
In this article it is studied the prevalence of separate forms of prostatitis among patients with pelvic pain syndrome, and frequency of obstructive prostatitis forms. Using base diagnostic algorithm allows to reveal effectively inflammatory and obstructive forms of disease. The following frequency of separate forms of the prostatitis has been revealed: chronic bacterial prostatitis – in 3,9 %, chronic pelvic pain syndrome – in 96,1 %. Infringement of outflow of prostatic secretions is revealed at 30,4 % of patients with chronic prostatitis which in 100 % of cases is diagnosed for patients with IIIА category of chronic prostatitis.
Введение. Хронический простатит (ХП), несмотря на большое число работ, опубликованных в отечественной и зарубежной медицинской печати, остается малоизученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Неудовлетворительные результаты лечения во многом связаны с недостатком достоверных данных об этиологии и патогенезе [1], что препятствует разработке адекватного диагностического алгоритма и рациональной лечебной стратегии.
Одной из возможных причин неудачи в лечении может быть скрыто протекающее воспаление в предстательной железе (ПЖ), не выявляемое при рутинном обследовании. Эта проблема периодически обсуждается в урологической литературе на протяжении почти 80 лет. Так, нарушение оттока секрета простаты из пораженных воспалением отделов ПЖ описано еще в 20-х годах XX века. В 1926 году W.H. Von Lackum ввел новое понятие – «латентный простатит» [2], а в 1938 году O. Grant предложил классификацию ХП, выделив форму с нарушенной дренажной функцией – «окклюзивный хронический простатит» [3]. Этот диагноз устанавливали в случаях, когда у пациентов с симптомами простатита не удавалось получить секрет или воспалительные изменения в секрете простаты выявлялись только после провокации, заключающейся в повторном массаже простаты, дилатации простатической уретры с помощью зондов и/или инстилляции нитрата серебра в простатическую уретру.
В современной отечественной литературе проблеме обтурационного простатита, выявляемого у 65% пациентов, посвящены работы некоторых исследователей [4,5]. В основу диагностики авторами положено трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты и исследование аспирата из ПЖ, полученного с помощью процедуры трансуретрального вакуумного дренирования.
Однако в доступной литературе мы не нашли информации об алгоритме выявления скрытых форм воспаления ПЖ на основе методов обследования, рекомендуемых международными урологическими сообществами, а также о частоте нарушения оттока секрета простаты среди различных категорий ХП, установленных на основе современной классификации (NIH, 1995).
Цель исследования.
Изучить распространенность отдельных форм простатита среди пациентов с тазовым болевым синдромом.
На основе использования предлагаемого базового диагностического алгоритма оценить частоту обтурационной формы простатита и ее распределение в структуре простатических синдромов.
Материалы и методы. Всего было обследовано 309 мужчин с тазовым болевым синдромом продолжительностью не менее 3 месяцев, обратившихся за консультативно-лечебной помощью в лечебные учреждения г. Москвы с ноября 2003 года по июнь 2005 года.
Критерии включения:
· мужчины 18 лет и старше с болевым синдромом в области таза и наружных половых органов не менее 3 месяцев.
Критерии исключения:
другие заболевания предстательной железы (доброкачественная гиперплазия простаты, рак простаты);
наличие заболеваний, способных вызвать симптомы, схожие с симптомами простатита;
прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы;
наличие в анамнезе травм и операций на органах малого таза и мочеполовой системы, центральной и периферической нервной системе.
Комплексное обследование, помимо выяснения анамнеза заболевания и жизни, в т.ч. длительности болевого синдрома, эффективности предыдущих курсов терапии, включало:
- балльную оценку симптомов по шкале NIH-CPSI (1999);
- пальцевое ректальное исследование (ПРИ);
- микроскопию секрета простаты;
- микробиологическое исследование: 2-стаканную пробу Nickel или 4-стаканную пробу Stamey-Meares (при количестве лейкоцитов в секрете простаты > 10 в большом поле зрения);
- 2-стаканную пробу мочи и/или микроскопию мазка из уретры;
- исследование эякулята;
- УЗИ простаты и мочевого пузыря.
После сбора анамнеза заболевания и анкетирования пациентов по шкале NIH-CPSI выполнялось ПРИ, во время которого получали секрет простаты для микроскопического исследования. При выявлении в секрете предстательной железы (ПЖ) более 15 лейкоцитов в большом поле зрения (400×) выполнялся один из методов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей (микробиологическое исследование эксприматов ПЖ) – 4-стаканная проба Stamey-Meares или 2-стаканная проба Nickel. При отсутствии воспалительных изменений в секрете простаты (менее 10 лейкоцитов) или сомнительном результате (до 15 лейкоцитов) дальнейшее обследование проводилось согласно предложенному базовому диагностическому алгоритму (БДА) (Рисунок 1).
Подготовка к исследованиям и их выполнение проводилось по стандартным методикам. Уточняющая процедура – 4 массажа ПЖ, выполняемые с кратностью 3 раза в неделю, с исследованием секрета простаты после 4-й процедуры.
Результаты микробиологического исследования считались положительными:
- тест Stamey-Meares – 10-кратное и более увеличение микробного числа в 3-й и/или 4-й порциях в сравнении со 2-й порцией, а также обнаружении бактерий в 3-й и/или 4-й порциях при отсутствии их в во 2-й порции;
- тест Nickel – 10-ти и более кратное увеличение количества бактерий в постмассажной моче (2-я порция) в сравнении с предмассажной мочой (1-я порция), а также обнаружение бактерий во 2-й порции при стерильной 1-й порции.
Результаты исследования
Общие данные. Всего было обследовано 309 пациентов с хроническим тазовым болевым синдромом в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 34,1±2,4 года. Длительность заболевания от 3 до 120 месяцев, средняя продолжительность симптомов – 17,4±5,1 месяцев. Средний индекс симптомов ХП по шкале NIH-CPSI составил 14,7±3,2 баллов.
Секрет простаты. Исследование секрета простаты выполнено всем 309 пациентам. У 111 пациентов (36%) были выявлены воспалительные изменения (> 10 лейкоцитов). По результатам первичного однократного микроскопического исследования секрета простаты пациенты были разделены на 3 группы (Таблица 1).
Пациентам с количеством лейкоцитов в секрете простаты более 15 (3 группа) выполнялось микробиологическое исследование – 2-стаканный тест Nickel или 4-стаканный тест Stamey-Meares. Пациентам с количеством лейкоцитов ≤15 (1 и 2 группы) проводилось обследование согласно БДА (Рисунок 1).
При повторном исследовании секрета простаты после уточняющей процедуры у 33,3% пациентов 1 группы и у 21% пациента 2 группы выявлены воспалительные изменения в секрете простаты, а в 66,7% и 79% случаев соответственно количество лейкоцитов не превышало 10 (Таблица 2).
Таким образом, суммарно, воспалительные изменения в секрете простаты в результате однократного исследования и уточняющей процедуры были выявлены у 52,4% пациентов.
Лейкоциты эякулята. Исследование спермограммы с целью выявления пиоспермии выполнено всем пациентам с нормальным секретом простаты, а также количеством лейкоцитов > 10, но ≤15 в поле зрения (Таблица 3).
Из 31 пациента с лейкоцитозом эякулята в 22 случаях (70,9%) пиоспермия сочеталась с повышенным количеством лейкоцитов в секрете простаты, а в 9 случаях (29,1%) была изолированной.
Микробиологическая топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей. Исследование проводилось всем пациентам с воспалительными изменениями в секрете простаты: 92 пациентам (3 группа) с количеством лейкоцитов > 15 в поле зрения и 70 пациентам с количеством лейкоцитов > 10, полученных после уточняющей процедуры у пациентов 1 и 2 групп. Было получено 12 положительных результатов, удовлетворяющих критериям бактериальной инфекции ПЖ (Таблица 4).
Обсуждение результатов
Проведенным обследованием хроническая бактериальная инфекция ПЖ (II категория ХП) выявлена у 3,9%, небактериальная форма ХП (III категория) – 96,1% пациентов.
Такое соотношение бактериальных и небактериальных форм ХП соответствует данным, полученным другими исследователями [6-8]. Соответствие результатов позволяет сделать заключение о том, что, во-первых, национальные, климатические, экономические и социальные условия не влияют на распространенность основных форм хронического воспаления ПЖ и, во-вторых, об однотипности методологических подходов и стандартов в диагностике при обследовании пациентов.
В результате однократного исследования секрета простаты у 36% пациентов выявлены воспалительные изменения (более 10 лейкоцитов). Большей части этих пациентов (29,8% от общего числа обследованных) выполнено микробиологическое исследование эксприматов ПЖ с целью дифференциальной диагностики бактериальной (II категория) и воспалительной (IIIА категория) форм ХП. Пациенты с количеством лейкоцитов > 10, но ≤ 15, а также с нормальным содержанием лейкоцитов в секрете простаты (70,2%) были обследованы с применением БДА. Выделение группы пациентов с количеством лейкоцитов в секрете простаты в диапазоне от 10 до 15 обусловлено возможностью лейкоцитоза вследствие причин, не связанных с воспалением ПЖ (контаминация отделяемым из парауретральных желез, половой акт накануне исследования и т.п.).
Среди 217 пациентов, обследованных согласно БДА, у 30,4% выявлено повышенное количество лейкоцитов в секрете простаты после 4 массажей простаты, исключена воспалительная форма заболевания у 6,9%.
Исследование эякулята позволило подтвердить воспалительную форму заболевания у 31,4% пациентов с лейкоцитозом секрета простаты, а в 4,1% случаев пиоспермия была изолированной. Следует отметить, что у 30,4% пациентов выявлено нарушение дренажной функции ПЖ, так называемая «скрытая», «латентная» или обтурационная форма простатита.
Таким образом, применение БДА позволило уточнить форму ХП и, соответственно, изменить категорию у 41,4% обследованных с его помощью пациентов. А общее количество пациентов с хронической тазовой болью и диагностируемым воспалением в результате однократного исследования секрета простаты и применения БДА составило 55,3%.
Положительные результаты микробиологического исследования, удовлетворяющие критериям бактериальной инфекции ПЖ получены у 12 (3,9%) пациентов, что соответствует распространенности ХБП среди обследованных пациентов. В 58,4% случаев этиологическим фактором ХБП явилась Escherichia coli. Такая частота выявления кишечной палочки у пациентов с ХП соответствует литературным данным [9,10].
У 2 (16,7%) пациентов из мочи выделен Enterococcus fecalis. Особенностью клинической ситуации в обоих случаях явилось то, что одинаково высокий титр микроорганизмов (108 КОЕ в 1 мл) был выявлен в обеих порциях мочи (тест Nickel). Для верификации диагноза потребовалось назначение антибактериального препарата в течение 3-х суток для санации мочевых путей с последующим повторным микробиологическим исследованием, подтвердившим диагноз ХБП. Подобная ситуация соответствует общепринятому мнению, что Enterococus faecalis может вызывать ХБП, который связан, как правило, с рецидивирующей энтерококковой бактериурией.
У 1 (8,3%) пациента был выделен Staphylococcus saprophiticus и еще у 1 (8,3%) – Streptococcus group B. Выявление этих бактерий в титре 105 и 106, соответственно, в постмассажной моче при стерильной порции предмассажной мочи, в сочетании с лейкоцитозом секрета простаты, явилось веским аргументом для признания значения этих микроорганизмов этиологическим фактором заболевания. В то же время роль грам-положительных бактерий, особенно кокков, остается спорной. Считается, что они являются обычными комменсалами передней уретры и редко вызывают бактериальный простатит [11]. Однако спорадическая этиологическая роль Staphylococcus saprophyticus, гемолитических стрептококков, Staphylococcus aureus и коагулазо-негативных стафилококков показана некоторыми исследователями [12,13].
Отрицательные результаты микробиологической топической диагностики воспаления нижних мочевых путей у 100% обследованных с помощью БДА пациентов позволяют предположить, что основной точкой приложения БДА являются пациенты с воспалительным и невоспалительным синдромом хронической тазовой боли – III категория хронического простатита по классификации NIH (1995).
Выводы
- В результате проведенного обследования была выявлена следующая частота симптоматических форм ХП:
· хронический бактериальный простатит (II категория) – 3,9%;
· синдром хронической тазовой боли (III категория) – 96,1%.
· соотношение воспалительного и невоспалительного СХТБ, в результате проведенного всего комплекса обследования, составило 1 : 1.
2. Использование БДА позволило провести более точную дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным СХТБ. Повторная микроскопия секрета простаты, а также исследование эякулята с целью выявления пиоспермии у пациентов с отрицательным результатом однократно исследованного секрета простаты привело к изменению категории ХП в 41,4% случаев:
· воспалительный СХТБ диагностирован у 34,5% пациентов;
· изменена категория ХП с воспалительной на невоспалительную (IIIА на IIIВ) у 6,9% пациентов;
- Нарушение оттока секрета простаты выявлено у 30,4% пациентов с ХП. В 100% случаев нарушение дренажной функции ПЖ, в результате комплексного обследования, в том числе с применением БДА, диагностировано у пациентов с III категорией ХП (воспалительный СХТБ).
Таким образом, выявление нарушения дренажной функции ПЖ позволяет подтвердить один из основных патогенетических механизмов, поддерживающих воспаление и в то же время позволяющих обосновать целесообразность применения лечебного массажа простаты в комплексной терапии пациентов с обструктивной формой заболевания. БДА позволяет эффективно диагностировать воспалительные формы, в том числе обтурационные, его применение должно способствовать выработке рациональной лечебной тактики и повышению результативности лечения пациентов с ХП.