Критический взгляд на проблему диагностики хронического простатита (для специалистов)

Кузнецкий Ю.Я., Курбатов Д.Г.

Кафедра урологии и андрологии МСИ (зав. – проф. Д.Г. Курбатов)

Хронический простатит продолжает оставаться широко распространенным и малоизученным заболеванием, проблема диагностики которого сохраняет свою актуальность и далека от окончательного разрешения. Для повышения эффективности диагностики воспалительных форм хронического простатита предложен базовый диагностический алгоритм – последовательность минимально необходимых методов исследования, позволяющих установить категорию заболевания согласно современной классификации NIH (1995). Обследовано 57 пациентов с симптомами простатита и количеством лейкоцитов в секрете простаты ≤ 15 в большом поле зрения. Применение базового диагностического алгоритма позволило диагностировать IIIA категорию у 36,8% обследованных пациентов с отсутствием воспалительных изменений в первом секрете простаты и IIIB у 8,8% пациентов с количеством лейкоцитов > 10, но ≤ 15 в большом поле зрения.

Таким образом, использование базового диагностического алгоритма в диагностике хронического простатита позволило у пациентов, обследованных с применением традиционного подхода, изменить категорию хронического простатита в 45,6% случаев.

The chronic prostatitis continues to remain widely widespread and insufficiently studied disease which problem of diagnostics keeps the urgency and is far from the final sanction. For increase of efficiency of diagnostics of inflammatory forms of a chronic prostatitis the base diagnostic algorithm – sequence of minimally necessary methods of the research is offered, allowing to establish a category of disease according to modern classification NIH (1995). 57 patients with symptoms of a prostatitis and quantity(amount) of leukocytes in a secret простаты ≤ 15 per high power field are surveyed. Application of base diagnostic algorithm has allowed to diagnose IIIA a category for 36,8 % of the surveyed patients with absence of inflammatory changes in the first secret простаты and IIIB at 8,8 % of patients with quantity(amount) of leukocytes > 10, but ≤ 15 per high power field.

Thus, use of base diagnostic algorithm in diagnostics of a chronic prostatitis has allowed at the patients surveyed with application of the traditional approach, to change a category of a chronic prostatitis in 45,6 % of cases.

Введение

Хронический простатит – заболевание, характеризующееся наличием боли в области малого таза/промежности, органах мочеполовой системы не менее 3 месяцев, наличием (или отсутствием) обструктивных или ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания, положительным (или отрицательным) результатом микробиологического исследования. Хроническими считаются все типы воспаления предстательной железы, «не являющиеся острыми».

Хронический простатит занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. Распространенность хронического простатита в мужской популяции составляет 10-14%, поражая мужчин всех возрастов и этнических групп [1, 2], чаще выявляется в 36-65 лет, чем в 18-35 лет [3]. По данным Национального Статистического Центра Здоровья (США) в 1985 году количество визитов к врачу по поводу простатита превысило этот показатель для ДГПЖ и рака простаты. Только одна из форм хронического простатита – простатодиния (невоспалительный синдром хронической тазовой боли) является причиной более 500 000 визитов к врачу ежегодно в США [4].

Социальная значимость заболевания обусловлена его высокой распространенностью, негативным влиянием на половую, репродуктивную и психо-эмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин. Хронический простатит влияет на качество жизни так же, как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и болезнь Крона [5, 6].

В настоящее время наиболее распространенной и адекватной является классификация простатита, предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH) в 1995 году (Таблица 1) [7].

Рекомендации по диагностике хронического простатита широко освещены в специальной литературе. В настоящее время наиболее распространенным является алгоритм обследования пациентов с хроническим простатитом, предложенный J.C. Nickel (2002). Диагностические мероприятия разделены на 3 группы по приоритетности: обязательное, рекомендованное и возможное обследование [8].

Обследование пациентов хроническим простатитом (J.C. Nickel, 2002)

Обязательное:

· Анамнез заболевания.

· Физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование (ПРИ).

· Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей (4-х или 2-х стаканная проба).

Рекомендованное:

· Симптомы поражения или индекс симптомов (NIH-CPSI).

· Цитологическое исследование мочи.

· Урофлоуметрия.

· Определение остаточной мочи (с помощью УЗИ).

Возможное:

· Исследование эякулята, в том числе микробиологическое.

· Мазок из уретры для выявления типичных бактерий, гонококков, хламидий, микоплазм и других микроорганизмов, способных вызывать уретрит.

· исследование давление-поток.

· видео-уродинамическое исследование (включая поток – ЭМГ).

· ТРУЗИ простаты.

· КТ малого таза.

· Простато-специфический антиген (ПСА).

Для определения категории простатита, согласно современной классификации (NIH, 1995), достаточно микроскопического исследования эксприматов предстательной железы (секрета простаты, мочи, полученной после массажа простаты, эякулята) и одного из методов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей (4-х стаканная проба Stamey-Meares или 2-х стаканная проба Nickel). Остальные методы исследования являются уточняющими и используются для дифференциальной диагностики, выявления осложнений основного заболевания и определения лечебной тактики.

При интерпретации полученных результатов необходимо учитывать особенности анатомии предстательной железы и течения воспалительного процесса:

1. Анатомия выводных протоков трубчато-альвеолярных желез простаты, обуславливающая медленный ток секрета, является морфологической предпосылкой для нарушения дренажной функции и формирования застоя. Также усугубляющими факторами являются:
   • образование воспалительных инфильтратов, нарушающих кровообращение и отток секрета простаты из долек предстательной железы;
   • изменение реологических свойств секрета простаты;
   • нарушение сократительной способности мышечных структур простаты.
2. Образование замкнутых, «немых» фокусов воспаления, зачастую не выявляемых при однократном исследовании секрета простаты.
3. Бактерии, длительно персистирующие в протоках и железах предстательной железы, способны образовывать микроколонии (биофильмы) с низким уровнем метаболизма микробных клеток, фиксированные к стенкам желез и протоков, что значительно снижает вероятность выявления микроорганизмов с помощью стандартных микробиологических методик. Этому также способствует присутствие в секрете простаты ингибирующих рост микроорганизмов субстанций.
4. Богатая иннервация и сложный нервный аппарат обуславливают выраженность клинических симптомов даже при поражении небольшого объема предстательной железы.

Секрет простаты

Исследование секрета простаты является одним из основных и признанных методов диагностики хронического простатита. Многие урологи именно с него начинают обследование пациентов.

По мнению большинства исследователей, повышенное количество лейкоцитов секрета простаты является подтверждением воспалительного процесса в предстательной железе. Однако, некоторые специалисты считают, что концентрация лейкоцитов в секрете не способствует пониманию этиологии и оценке терапии хронического простатита [9]. Так, E.J. O^,Shaughnessy et al. (1956) исследовали секрет простаты у мужчин с наличием симптомов и без симптомов простатита. Частота выявления воспалительных изменений (более 15 лейкоцитов в большом поле зрения) в обеих группах была сопоставимой. В то же время, у многих мужчин обеих групп с выявленными при первичном обследовании воспалительными изменениями в секрете простаты, при повторном исследовании были получены отрицательные результаты, и наоборот. Полученные однотипные изменения в обеих группах позволили заключить, что количество лейкоцитов в секрете простаты не отражает в полной мере состояния предстательной железы и не дает полезной информации для понимания сущности воспалительного процесса [10].

На сегодняшний день общепризнано, что диагноз простатита основывается на выявлении повышенного числа лейкоцитов в секрете простаты и/или моче, полученной после массажа простаты. Существуют различные точки зрения о количестве лейкоцитов, подтверждающем воспаление. Нормальный показатель лейкоцитов секрета простаты, бесспорно, индивидуален для каждого мужчины. Согласно литературным данным, верхняя граница нормы варьирует от 2 [11] до 20 [12] лейкоцитов в большом поле зрения, также предложены различные значения в пределах этого диапазона [13, 14]. Однако общепринятой, консенсусной верхней границей нормы является 10 лейкоцитов в большом поле зрения [15].

Когда не удается получить секрет простаты, диагноз базируется на выявлении значительного количества лейкоцитов в VB3 (порции мочи, полученной сразу после массажа простаты). Обнаружение 4 и более лейкоцитов в центрифугированном осадке мочи при большом увеличении (400×), превышающее их количество в уретральной (VB1) или пузырной (VB2) порции мочи, предполагает высокую вероятность простатита, 10 и более лейкоцитов – подтверждает воспаление предстательной железы [16]. В некоторых случаях такая методика является более простой в исполнении диагностической процедурой, однако некоторые исследователи считают ее достоверной только при условии отсутствия лейкоцитов в первой и средней порции мочи [17].

Следует учитывать, что отрицательные результаты однократного исследования секрета простаты еще не означают отсутствие воспалительного процесса в предстательной железе [18].

B.R. Hennenfent и A.E. Feliciano (1997), выполнив неоднократно исследование секрета предстательной железы более 4000 пациентам с хроническим простатитом в процессе лечения (массаж простаты 3 раза в неделю в сочетании с антибактериальной терапией), выявили следующие закономерности [19]:

1. У большинства пациентов при микроскопии первого секрета простаты количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения [20].
2. Наиболее информативным (максимальное количество лейкоцитов) был секрет простаты, полученный при четвертом массаже простаты.

Авторы пришли к заключению, что из-за окклюзии выводных протоков пораженных долек предстательной железы показатели секрета простаты, полученные при первом массаже, не отражают истинного состояния воспалительного процесса. Повышение количества лейкоцитов к четвертой процедуре, согласующееся с восстановлением оттока из инфицированных простатических протоков, является более объективным критерием воспаления (Рисунок 1).

Активно ведется поиск надежных критериев детекции воспалительного процесса в предстательной железе. В настоящее время установлено, что уровень провоспалительных цитокинов семенной плазмы – TNFά, IL-1β и IL-6 повышен у некоторых пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли, в отличие от пациентов без симптомов простатита [21]. Полученные предварительные результаты весьма перспективны не только для подтверждения воспаления, а также для оценки его выраженности и динамики в процессе лечения. Однако отсутствие данных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований не позволяют рекомендовать этот метод к широкому использованию в практическом здравоохранении.

Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей

Предложенная T.A. Stamey и E.M. Meares в 1968 году методика микроскопического и микробиологического исследования различных порций мочи и секрета простаты (4-х стаканная проба Stamey-Meares) [22] играет ключевую роль в дифференциальной диагностике простатических синдромов, поэтому интерпретация данных имеет определяющее значение (Таблица 2). При оценке результатов микробиологического исследования мочи и секрета простаты, полученного с помощью массажа простаты, необходимо учитывать ряд факторов:

1. Возможность контаминации уретральной микрофлорой.
2. Присутствие в секрете простаты ингибирующих субстанций [23] и наличие в анамнезе множественных курсов антибактериальной терапии [24].
3. Понятие нормальной микрофлоры является статистическим и определяется иммунной компетенцией большинства в популяции. Необходимо учитывать патогенную способность некоторых «доброкачественных» микроорганизмов вызывать заболевание при определенных условиях.
4. Отрицательный результат микробиологического исследования не является окончательно достоверным. Следует учитывать способность микроорганизмов к изменению их индивидуальных свойств (изменение строения клеточной стенки, продукция экстрацеллюлярной слизи, образование биофильмов).
5. Необходимо учитывать, что внутри- или внеклеточные микроорганизмы являются повсеместно распространенными. Помимо демонстрации присутствия, роль этих микроорганизмов в воспалении предстательной железы до конца не изучена и нуждается в дальнейшем исследовании.

Однако данный метод не является широко распространенным. Опрос 504 урологов США, проведенный в 90-х годах показал, что только 4% врачей почти всегда, 33% – редко, а 47% – никогда не используют метод топической диагностики воспаления нижних мочевых путей (4-х стаканная проба Stamey-Meares) в диагностике хронического простатита [25]. Причины столь редкого использования метода, считающегося «золотым стандартом» согласно опросу специалистов [26, 27]:

1. Секрет простаты не может быть получен у всех пациентов и в любое время.
2. Предшествующая антибактериальная терапия может маскировать последующие попытки выявления бактериальных культур.
3. Многие пациенты отмечают улучшение или даже клиническое выздоровление от антибактериальной терапии при отсутствии положительных результатов микробиологического исследования секрета простаты.
4. Клинический рецидив заболевания не всегда связан с положительными результатами микробиологического исследования секрета простаты.
5. Большинство врачей отмечают низкую информативность 4-х стаканной пробы Stamey-Meares, не соответствующую временным затратам на его проведение, стоимости и сложности в интерпретации.
6. Не в каждой клинике есть микробиологическая лаборатория, а также сложность работы с небольшим объемом полученного с помощью массажа секрета простаты.

В 1997 году J.C. Nickel предложил упрощенный вариант топической диагностики, основанный на микроскопическом и микробиологическом исследовании пред- и постмассажной мочи (Таблица 3) [28].

В то же время, тщательное выполнение рекомендуемых диагностических мероприятий не обеспечивает врача точным диагнозом и руководством к лечению, а пациента – гарантированным решением его проблемы. Хотя только 5-10% пациентов с симптомами простатита имеют положительные результаты микробиологического исследования секрета простаты, антибактериальная терапия оказалась эффективной в 40% случаев [29], что косвенно подтверждает значение инфекционного фактора в развитии симптомов у этих пациентов.

Накопленные к настоящему времени доказательства присутствия различных микроорганизмов в предстательной железе пациентов с воспалительным синдромом хронической тазовой боли, в противовес отрицательным результатам стандартного микробиологического исследования (4-х стаканная проба), позволяют считать инфекционную теорию наиболее предпочтительной среди прочих, объясняющих возникновение и развитие этого заболевания. Аргументами в пользу инфекционной этиологии IIIA категории хронического простатита являются:

• Выявление бактериальных генов в ткани предстательной железы у 77% пациентов хроническим небактериальным простатитом, коррелирующее с выраженностью воспалительных изменений в секрете простаты [30].
• Положительные результаты микробиологического исследования ткани простаты у 50% мужчин с длительно существующими симптомами простатита и отрицательными результатами стандартного микробиологического исследования секрета простаты [31].
• Выявление различных микроорганизмов из секрета простаты больных хроническим простатитом/синдром хронической тазовой боли при изменении параметров микробиологического исследования: использование обогащенной среды, специальные условия, более длительная инкубация [32].

Таким образом, следует признать, что стандартное микробиологическое исследование позволяет подтвердить инфекционное воспаление предстательной железы у малой части больным хроническим простатитом и не позволяет исключить его у значительного числа пациентов. Деление хронического простатита на категории (NIH, 1995) по результатам традиционного микробиологического исследования является временным и призвано стандартизировать диагностические и лечебные подходы на этапе, когда вопросы этиологии, патогенеза, патофизиологии и, соответственно, диагностики хронического простатита еще далеки от окончательного решения.

Эякулят

В отличие от предшествующих классификаций, в классификации простатита NIH (1995) исследованию эякулята отводится важная роль, его включение обусловлено признанием связи воспалительных изменений в эякуляте с воспалением в предстательной железе и других органах репродуктивной системы. Использование в диагностике хронического простатита помимо секрета простаты (мочи, полученной после массажа простаты [VB3]) эякулята призвано повысить выявление воспалительных заболеваний предстательной железы. По данным J.N. Krieger et al. (2000) диагностика, основанная только на исследовании секрета простаты не позволяет выявить воспалительные изменения почти у 50% пациентов с воспалительным синдромом хронической тазовой боли [33].

Исследование эякулята позволяет:

• В некоторых случаях провести дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
• Определить вовлеченность органов репродуктивной системы в воспалительный процесс.
• Определить качество семенной жидкости.

Для идентификации воспаления в предстательной железе и других добавочных половых железах используют следующие параметры эякулята [34]:

1. пиоспермия (>10⁶ лейкоцитов/мл эякулята),
2. уровень эластазы гранулоцитов,
3. уровень альбумина эякулята,
4. цитокины и цитокинные рецепторы семенной плазмы,
5. щелочная фосфатаза семенной плазмы,
6. концентрация цинка и рН семенной плазмы.

У части пациентов с хроническим простатитом отмечено ухудшение качества спермы (количества сперматозоидов, подвижности, морфологии) [35, 36], но эти данные должны быть интерпретированы с осторожностью.

Наиболее часто используемым маркером воспаления является количество лейкоцитов в эякуляте. В немногочисленных небольших исследованиях, посвященных оценке параметров эякулята мужчин с простатитом, показана высокая частота пиоспермии [34]. В андрологической литературе повышение количества лейкоцитов в эякуляте считается характерным для воспалительных форм простатита [37]. В то же время, в некоторых работах выявлена низкая корреляция между количеством лейкоцитов в секрете простаты и эякуляте пациентов с хроническим простатитом [38].

Одной из проблем трактовки пиоспермии является невозможность точного определения локализации очага (очагов) воспаления. Эякулят является сложносоставной жидкостью, компоненты которого вырабатываются яичками, придатками яичек, семенными пузырьками, предстательной железой, перипростатическими и уретральными железами. Каждое из этих образований, в отдельности или в совокупности, может быть источником пиоспермии. В то же время специалисты, занимающиеся проблемами репродукции, признают значительно более высокую распространенность простатита относительно воспаления других органов репродуктивной системы [22].

Изучение проблемы диагностики хронического простатита позволяет сформулировать некоторые выводы:

1. Проблема диагностики хронического простатита сохраняет свою актуальность и далека от окончательного решения. Наиболее широко используемый в настоящее время диагностический подход (однократное исследование секрета простаты, отказ от использования метода топической диагностики – 4-стаканной пробы Stamey-Meares или 2-стаканной пробы Nickel) не позволяет подтвердить или исключить воспаление предстательной железы у части пациентов с хроническим простатитом.
2. Необходимость проведения диагностических мероприятий, позволяющих определить форму хронического простатита согласно современной классификации, обусловлена различной лечебной тактикой для каждой из категорий хронического простатита.
3. Отрицательный результат однократного исследования секрета простаты не исключает воспалительного процесса в предстательной железе.
4. Несмотря на низкую информативность, метод топической диагностики воспаления нижних мочевых путей остается «золотым» стандартом для детекции бактериальной инфекции предстательной железы и должен выполняться у пациентов с повышенным количеством лейкоцитов в секрете простаты и эякуляте.
5. Определение количества лейкоцитов в эякуляте необходимо выполнять всем пациентам с клиническими симптомами простатита и нормальным количеством лейкоцитов в секрете простаты.
6. Актуальной задачей является разработка и внедрение стандартизованного диагностического алгоритма на основе исследования секрета простаты (мочи, полученной сразу после массажа простаты), эякулята и одного из методов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей, позволяющего эффективно выявлять воспалительные формы хронического простатита, в том числе при нарушенном оттоке секрета простаты.

Для повышения качества диагностики хронического простатита нами предложен базовый диагностический алгоритм (Схема 1) – последовательность минимально необходимых методов исследования эксприматов предстательной железы, позволяющих установить категорию хронического простатита согласно современной классификации (NIH, 1995).

Цель исследования: оценка эффективности базового диагностического алгоритма в диагностике воспалительных форм хронического простатита.

Объект исследования: пациенты с симптомами хронического простатита и количеством лейкоцитов в секрете простаты ≤ 15 в большом поле зрения.

Материалы и методы

В исследовании участвовало 57 пациентов с симптомами хронического простатита. На вводном этапе проводилось общеклиническое и специальное обследование:

• Балльная оценка симптомов по шкале NIH-CPSI (1999).
• Выяснение анамнеза заболевания и жизни, в т.ч. наличие сопутствующих заболеваний и перенесенные операции.
• Пальцевое ректальное исследование.
• Мазок из уретры на флору или 2-стаканная проба мочи.
• Мазок из уретры на инфекции, передаваемые половым путем.
• Микроскопия секрета простаты.
• 2-стаканная проба Nickel (при количестве лейкоцитов в секрете простаты > 10 в большом поле зрения).
• УЗИ простаты и мочевого пузыря.

Критерии включения:

• Пациенты мужского пола старше 18 лет.
• Наличие симптомов простатита длительность более 3 месяцев.
• Количество лейкоцитов в секрете простаты ≤ 15 в большом поле зрения.

Критерии исключении:

• Положительный результат микробиологического исследования (4-стаканная проба Stamey-Meares, 2-стаканная проба Nickel).
• Другие заболевания предстательной железы (ДГПЖ, рак простаты).
• Нейрогенные расстройства мочеиспускания в анамнезе.
• Наличие сопутствующих заболеваний, способных вызвать симптомы, схожие с симптомами простатита.
• Прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы.
• Наличие в анамнезе травм и операций на органах малого таза и мочеполовой системы, центральной и периферической нервной системе.

После вводного периода определялось соответствие больного критериям включения-исключения. При включении пациента в основную группу, проводилось обследование согласно предложенному базовому диагностическому алгоритму. Подготовка к исследованиям и их выполнение проводилось по стандартным методикам. Уточняющая процедура – 4 массажа предстательной железы, выполняемые с кратностью 3 раза в неделю, с исследованием секрета простаты после 4-й процедуры.

Результаты исследования

Всего было обследовано 57 пациентов с хроническим простатитом в возрасте от 19 до 54 лет. Средний возраст пациентов составил 33±3,2 года. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 4.

Длительность заболевания составила от 3 до 72 месяцев, средняя продолжительность симптомов – 16,6±6,2 месяцев. Средний индекс симптомов по шкале NIH-CPSI – 14,2±5,7 баллов.

У абсолютного большинства пациентов – 89,5% исходно количество лейкоцитов в секрете простаты не превышало 10 в большом поле зрения. У незначительной части – 10,5% пациентов лейкоциты секрета простаты находились в диапазоне 10-15 в большом поле зрения. По исходному уровню лейкоцитов секрета простаты пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы:

• 1-я – 10 и менее лейкоцитов в большом поле зрения,
• 2-я – больше 10, но менее 15 лейкоцитов в большом поле зрения.

Включение в группу исследования пациентов с количеством лейкоцитов в секрете простаты в диапазоне от 10 до 15 обусловлено возможностью лейкоцитоза вследствие причин, не связанных с воспалением предстательной железы (контаминация отделяемым из парауретральных желез, половой акт накануне исследования и т.п.).

При повторном исследовании секрета простаты после уточняющей процедуры у 35,3% пациентов 1-й подгруппы и у 16,7% пациентов 2-й подгруппы выявлены воспалительные изменения в секрете простаты (Таблица 5), а в 64,7% и 83,3% случаев соответственно количество лейкоцитов не превышало 10.