Pages Navigation Menu

Расписание: понедельник, среда, пятница - 8:00-14:00

Запись на приём: 8(495)670-20-28

Тел. доктора: 8(903)708-68-15

Распространенность уретрита

Ю.Я. Кузнецкий

Центр малоинвазивной урологии и андрологии (рук. – д.м.н. Д.Г. Курбатов)

Клиническая больница №6 (главный врач – к.м.н. Котенко К.В.)

Федерального медико-биологического агентства, Москва
Распространенность уретрита, а также инфекций, передаваемых половым путем, у пациентов с отдельными формами хронического простатита (для специалистов)

Введение. В отечественной литературе регулярно публикуется большое количество работ, посвященных изучению различных аспектов хронического простатита (ХП). Однако лишь малая часть из них рассматривает ХП с позиций современной классификации, предложенной Национальным Институтом Здоровья США (NIH, 1995). (Таблица 1) [1].

 

По различным зарубежным источникам частота выявления различных форм простатита составляет:

· острый простатит – 5-10 %;

· хронический бактериальный простатит (ХБП) – 5-10%;

· синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – 80-90%, где соотношение невоспалительной и воспалительной форм составляет 8 : 1.

Актуальность выявления уретрита, а также инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) у пациентов с ХП определяется рядом факторов:

  1. Для ХБП доказана этиологическая значимость инфекционного фактора: грам-отрицательных бактерий (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Serratia и др.), а также грам-положительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и др.). Основными путями инфицирования предстательной железы (ПЖ) являются восходящий каналикулярный и нисходящий. Основным патогенетическим механизмом – уретро-простатический рефлюкс [2,3].
  2. Основной, наиболее распространенной формой ХП (до 80-90% случаев) среди симптоматических форм заболевания является СХТБ (III категория).

По общему мнению, этиология и патогенез этого заболевания остаются малоизученными. Одной из наиболее признанных теорий, объясняющих появление и развитие заболевания, является инфекционная. Имеются веские доказательства роли различных бактерий (в т.ч. ИППП) в генезе заболевания, проникающих в ПЖ главным образом из уретры и вызывающих ее воспаление. Аргументами в пользу инфекционной теории являются многочисленные исследования, обнаружившие бактериальное присутствие в образцах простаты (ткани и секрете), считавшихся культурально-негативными по результатам стандартного микробиологического исследования [4-6].

Микроорганизмы, относящиеся к группе ИППП являются наиболее спорным этиологическим фактором воспалительного СХТБ. Признавая значимость отдельных возбудителей (например, Chlamydia trachomatis) абсолютное большинство исследователей считают, что эта проблема заслуживает дальнейшего изучения.

В доступной медицинской литературе мы не встретили данных о частоте выявления сопутствующего уретрита и ИППП у пациентов с отдельными формами хронического простатита в России.

Цель исследования. Исследовать распространенность симптоматических форм ХП, а также воспаления мочеиспускательного канала и ИППП среди пациентов с различными категориями заболевания.

Материалы и методы. Всего было обследовано 309 мужчин с тазовым болевым синдромом продолжительностью не менее 3 месяцев, обратившихся за консультативно-лечебной помощью в лечебные учреждения г. Москвы с ноября 2003 года по июнь 2005 года.

Критерии включения:

  • мужчины 18 лет и старше с болевым синдромом в области таза и наружных половых органов не менее 3 месяцев.

Критерии исключения:

  • другие заболевания предстательной железы (доброкачественная гиперплазия простаты, рак простаты);
  • наличие заболеваний, способных вызвать симптомы, схожие с симптомами простатита;
  • прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы;
  • наличие в анамнезе травм и операций на органах малого таза и мочеполовой системы, центральной и периферической нервной системе.

Комплексное обследование проводилось с целью определения категории ХП согласно классификации NIH, выявления сопутствующего уретрита, ИППП, и включало:

  • балльную оценку симптомов по шкале NIH-CPSI (1999);
  • пальцевое ректальное исследование (ПРИ);
  • микроскопию секрета простаты;
  • микробиологическую топическую диагностику воспаления нижних мочевых путей: 2-стаканную пробу Nickel или 4-стаканную пробу Stamey-Meares;
  • исследование эякулята;
  • УЗИ простаты и мочевого пузыря;
  • 2-стаканную пробу мочи и/или микроскопию мазка из уретры;
  • исследование мазка из уретры на клинически значимые ИППП, т.е. способные вызывать уретрит, методом ПЦР – Ch. trachomatis, Ur. urealyticum, M. hominis et genitalium, Tr. vaginalis, N. gonorrhoeae, C. albicans, G. vaginalis, Herpes simplex virus;
  • микробиологическое исследование мазка из мочеиспускательного канала.

Во время первичного приема проводили сбор анамнеза заболевания, анкетирование по шкале NIH-CPSI, физикальное обследование, выполнялся забор материала из уретры (мазок на микробиологическое исследование, микроскопию и соскоб для исследования на ИППП), а также ПРИ, во время которого получали секрет простаты для микроскопического исследования. Как правило, назначалось выполнение 2-стаканной пробы. В дальнейшем, при выявлении в секрете предстательной железы (ПЖ) более 15 лейкоцитов в большом поле зрения (400×) выполнялся один из методов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей (микробиологическое исследование эксприматов ПЖ) — 4-стаканная проба Stamey-Meares или 2-стаканная проба Nickel. При отсутствии воспалительных изменений в секрете простаты (менее 10 лейкоцитов) или сомнительном результате (до 15 лейкоцитов) выполнялось уточняющее обследование с целью выявления обтурационного («скрытого») простатита, заключавшееся в повторном исследовании секрета простаты после 4-х массажей простаты (кратность процедур – 3 раза в неделю), исследовании эякулята с целью выявления пиоспермии. В случае обнаружения воспалительных изменений хотя бы в одном из образцов эксприматов ПЖ (более 10 лейкоцитов в большом поле зрения после повторного исследования секрета простаты, более 1х106 лейкоцитов в 1 мл эякулята) проводилась 4-стаканная проба Stamey-Meares или 2-стаканная проба Nickel.

Выделение пациентов с сомнительным, на наш взгляд, результатом микроскопии секрета простаты — от 10 до 15 лейкоцитов в большом поле зрения обусловлено возможностью лейкоцитоза вследствие причин, не связанных с воспалением ПЖ (в частности, контаминацией отделяемым из парауретральных желез). Ретроспективный анализ показал, что у пациентов этой группы выявлена высокая вероятность нормализации секрета простаты после его повторного исследования.

Обследование на ИППП проводилось методом ДНК-диагностики (Real Time PCR), у части пациентов выполнялся посев на уреаплазмы и микоплазмы. Подготовка к исследованиям и их выполнение проводилось по стандартным методикам.

Результаты микробиологического исследования считались положительными:

  • 10-кратное и более увеличение микробного числа в 3-й и/или 4-й порциях в сравнении со 2-й порцией, а также обнаружении бактерий в 3-й и/или 4-й порциях при отсутствии их в во 2-й порции (тест Stamey-Meares);
  • 10-ти и более кратное увеличение количества бактерий в постмассажной моче (2-я порция) в сравнении с предмассажной мочой (1-я порция), а также обнаружение бактерий во 2-й порции при стерильной 1-й порции (тест Nickel);
  • 1х105 КОЕ и более в 1 мл (посев мазка из уретры).

Лабораторным подтверждением воспаления мочеиспускательного канала считалось обнаружение ≥ 4 лейкоцитов при микроскопии нативного мазка из уретры и > 5 лейкоцитов в 1-й порции мочи при микроскопии в большом поле зрения.

Результаты исследования

Общие данные. Всего было обследовано 309 пациентов с хроническим болевым синдромом в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 34,2±2,3 года. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 2.

 

Длительность заболевания составила от 3 до 120 месяцев, средняя продолжительность симптомов – 17,4±5,1 месяцев. Средний индекс симптомов ХП по шкале NIH-CPSI составил 14,7±3,2 баллов.

Лабораторная диагностика

Секрет простаты. Исследование секрета простаты выполнено всем 309 пациентам с симптоматическим ХП. По результатам первичного однократного микроскопического исследования секрета простаты пациенты с ХП были разделены на 3 группы по количеству лейкоцитов в секрете простаты (Таблица 3).

 

У 111 пациентов (36%) были выявлены воспалительные изменения. Пациентам с количеством лейкоцитов в секрете простаты более 15 (3 группа) выполнялось микробиологическое исследование — 2-стаканный тест Nickel или 4-стаканный тест Stamey-Meares. Пациентам с количеством лейкоцитов ≤15 (1 и 2 группы) проводилось уточняющее обследование.

При повторном исследовании секрета простаты после 4-х массажей простаты у 33,3% пациентов 1 группы и у 21% пациента 2 группы выявлены воспалительные изменения в секрете простаты, а в 66,7% и 79% случаев соответственно количество лейкоцитов не превышало 10 (Таблица 4).

 

Таким образом, суммарно, воспалительные изменения в секрете простаты в результате однократного и повторного исследования были выявлены у 52,4% пациентов.

 

Лейкоциты эякулята. Исследование спермограммы с целью выявления пиоспермии выполнено всем пациентам с нормальным секретом простаты, а также количеством лейкоцитов > 10, но ≤15 в поле зрения (Таблица 5).

 

У 31 пациента с лейкоцитозом эякулята в 22 случаях (70,9%) пиоспермия сочеталась с повышенным количеством лейкоцитов в секрете простаты, а в 9 случаях (29,1%) была изолированной.

 

Микробиологическая топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей. Исследование проводилось всем пациентам с воспалительными изменениями в секрете простаты: 92 пациентам (3 группа) с количеством лейкоцитов > 15 в поле зрения и 70 пациентам с лейкоцитозом секрета простаты(> 10) и пиоспермией, выявленных в результате проведения уточняющей процедуры у пациентов 1 и 2 групп. Было получено 12 положительных результатов, удовлетворяющих критериям бактериальной инфекции ПЖ (Таблица 6).

 

Выявление уретрита. Диагностика уретрита проводилась путем исследования 2-стаканной пробы мочи и/или мазка из уретры. У 22,1% пациентов был выявлен лейкоцитоз в исследуемых образцах. Частота сопутствующего уретрита у пациентов с различными формами ХП представлена в таблице 7.

 

 

У пациентов с уретритом и ИППП в 46,1% случаев диагностирована моноинфекция (Ch. trachomatis, M. genitalium, C. аlbicans), в 53,9% — сочетание двух и более видов микроорганизмов.

При наличии ИППП без воспалительной реакции со стороны мочеиспускательного канала в 46,7% случаев исследуемая группа микроорганизмов представлена моноинфекцией (Ur. urealyticum, G. vaginalis, C. albicans, Tr. vaginalis, Herpes simplex virus).

Микробиологическое исследование мазка из уретры. Факультативно было обследовано 42 пациента, отобранных методом случайной выборки: пациенты с простатитом IIIA – 43%, c IIIB – 57%. Положительные результаты получены в 57% случаев (более 1х105 КОЕ в 1 мл). Частота сопутствующего уретрита в обеих группах была сопоставимой – 33% у пациентов с простатитом категории IIIA и 25% — с категорией IIIB (28,5% среди всех обследованных). Частота выявления различных видов микроорганизмов представлена в таблице 10.

Обсуждение результатов

Проведенным обследованием хроническая бактериальная инфекция ПЖ (II категория ХП) выявлена у 3,9%, небактериальная форма ХП (III категория) – у 96,1% пациентов.

Такое соотношение бактериальных и небактериальных форм ХП соответствует данным, полученным другими исследователями [7-9]. Соответствие результатов позволяет сделать заключение о том, что, во-первых, национальные, климатические, экономические и социальные условия не влияют на распространенность основных форм (категорий) простатита и, во-вторых, об однотипности методологических подходов и стандартов в диагностике при обследовании пациентов. Наибольшая распространенность ХП выявлена среди мужчин 30-39 лет. Распределение пациентов по возрастным группа аналогично данным, полученным в популяционном исследовании в США [10].

В результате однократного исследования секрета простаты у 36% пациентов выявлены воспалительные изменения (более 10 лейкоцитов). Большей части этих пациентов (29,8% от общего числа обследованных) выполнено микробиологическое исследование эксприматов ПЖ с целью дифференциальной диагностики бактериальной (II категория) и воспалительной (IIIА категория) форм ХП. Пациенты с количеством лейкоцитов > 10, но ≤ 15, а также с нормальным содержанием лейкоцитов в секрете простаты (70,2%) были обследованы с применением уточняющего обследования.

Повторное исследование секрета простаты после 4 массажей ПЖ проведено 217 пациентам, из которых у 30,4% выявлено повышенное количество лейкоцитов, исключена воспалительная форма заболевания у 6,9%.

Исследование эякулята позволило подтвердить воспалительную форму заболевания у 31,4% пациентов с лейкоцитозом секрета простаты, а в 4,1% случаев пиоспермия была изолированной.

Следует отметить, что у 30,4% пациентов выявлено нарушение дренажной функции ПЖ, так называемая «скрытая», «латентная» или обтурационная форма простатита.

Таким образом, применение уточняющего обследования позволило изменить категорию ХП у 41,4% обследованных с его помощью пациентов. А общее количество пациентов с хронической тазовой болью и диагностируемым воспалением (в результате однократного исследования секрета простаты и уточняющего обследования) составило 55,3%.

Положительные результаты микробиологического исследования, удовлетворяющие критериям бактериальной инфекции ПЖ получены у 12 (3,7%) пациентов, что соответствует распространенности ХБП среди обследованных пациентов. В 58,4% случаев этиологическим фактором ХБП явилась Escherichia coli. Такая частота выявления кишечной палочки у пациентов с ХП соответствует литературным данным [11,12].

У 2 (16,7%) пациентов из мочи выделен Enterococcus faecalis. Особенностью клинической ситуации в обоих случаях явилось то, что одинаково высокий титр микроорганизмов (108 КОЕ в 1 мл) был выявлен в обеих порциях мочи (тест Nickel). Для верификации диагноза потребовалось назначение антибактериального препарата в течение 3-х суток для санации мочевых путей с последующим повторным микробиологическим исследованием, подтвердившим диагноз ХБП. Подобная ситуация соответствует общепринятому мнению, что Enterococus faecalis может вызывать ХБП, который связан, как правило, с рецидивирующей энтерококковой бактериурией [13].

У 1 (8,3%) пациента был выделен Staphylococcus saprophiticus и еще у 1 (8,3%) — Streptococcus group B. Выявление этих бактерий в титре 105 и 106, соответственно, в постмассажной моче при стерильной порции предмассажной мочи, в сочетании с лейкоцитозом секрета простаты, явилось веским аргументом для признания этих микроорганизмов этиологическим фактором заболевания. В то же время роль грам-положительных бактерий, особенно кокков, остается спорной. Считается, что они являются обычными комменсалами передней уретры и редко вызывают бактериальный простатит [13]. Однако спорадическая этиологическая роль Staphylococcus saprophyticus, гемолитических стрептококков, Staphylococcus aureus и коагулазо-негативных стафилококков показана некоторыми исследователями [14,15].

Лабораторные признаки уретрита выявлены у 22,1% пациентов. Характерно, что ни у одного из обследованных пациентов не было классической клинической картины уретрита, описанной к специальной литературе [16]: воспалительных изменений наружного отверстия уретры, отделяемого из уретры, патологических примесей в моче и субъективных расстройств разной степени выраженности (боли или жжение в начале мочеиспускания, зуд или другие парестезии).

ИППП выявлены у 29,1% обследованных пациентов, а среди мужчин с лабораторными признаками уретрита ИППП имело место в 60,9% случаев. Анализ распространенности уретрита и ИППП среди отдельных форм простатита показал, что:

  • у пациентов с ХБП (II категория) уретрит выявлен в 50% случаев, ИППП — в 25%, а сочетание уретрита и ИППП не отмечено ни у одного пациента;
  • среди пациентов с воспалительным СХТБ (IIIА категория) уретрит диагностирован у 26,7% пациентов, ИППП – у 28,9%, в 58,3% случаев уретрит сочетался с ИППП;
  • среди пациентов с невоспалительным СХТБ (IIIВ категория) уретрит выявлен в 16,7% случаев, ИППП – в 29,6%, в 77,8% случаев уретрит сочетался с ИППП.

Весьма вероятно, что высокий процент выявления уретрита у пациентов с ХБП явился следствием 2-х процессов – рецидивирующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей и контаминации уретры инфицированным секретом простаты.

Одинаковое по частоте выявление ИППП у пациентов с различными формами ХП (воспалительными и невоспалительными) является аргументом в пользу преобладающего мнения среди исследователей о скромной роли микроорганизмов этой группы в развитии ХП.

У пациентов обеих подкатегорий СХТБ (IIIА и IIIВ), с сопоставимой частотой сопутствующего уретрита, положительные результаты посева мазка из уретры значительно чаще встречаются в группе пациентов с воспалительной формой СХТБ (75%), чем среди пациентов с невоспалительным СХТБ (50%). Спектр выявленных микроорганизмов аналогичен таковому при ХБП. Учитывая то значение, которое имеет состояние уретры (в том числе – обсемененность микробной флорой) в развитии различных форм воспаления ПЖ, а также более частое выявление бактерий у пациентов с воспалительной формой заболевания, нельзя исключить их роль в генезе простатита.

Однако высокая частота выявления микроорганизмов в уретре и относительно редкая диагностика бактериальной инфекции простаты позволяет предположить, что выявляемые условно-патогенные бактерии являются одним из предрасполагающих факторов, который реализуется в определенной ситуации (снижение напряженности иммунитета, повышение патогенного потенциала микроорганизмов, уретро-простатический рефлюкс в результате анатомо-функциональных нарушений и т.п.).

 

Выводы

  1. В результате проведенного обследования была выявлена следующая частота отдельных форм простатита:

· хронический бактериальный простатит (II категория) – 3,9%;

· синдром хронической тазовой боли (III категория) – 96,1%;

· соотношение воспалительного и невоспалительного СХТБ, в результате проведенного всего комплекса обследования, составило 1 : 1.

2. У более 2/3 пациентов (69,9%) ХП диагностирован в возрасте до 40 лет – наиболее трудоспособном, социально и репродуктивно активном возрасте.

3. Уточняющее обследование (повторное исследование секрета простаты после 4-х массажей простаты, исследование эякулята, микробиологическое исследование при выявлении воспалительных изменений в эксприматах ПЖ) в диагностике ХП позволило провести более точную дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным СХТБ. Повторная микроскопия секрета простаты, а также исследование эякулята с целью выявления пиоспермии у пациентов с отрицательным результатом однократно исследованного секрета простаты привело к изменению категории заболевания в 41,4% случаев:

· воспалительный СХТБ диагностирован у 34,5% пациентов;

· изменена категория ХП с воспалительной на невоспалительную (IIIА на IIIВ) у 6,9% пациентов;

· воспалительный СХТБ с нарушением оттока секрета простаты выявлен в 30,4% случаев.

  1. Лабораторные признаки уретрита выявлены у 22,1% пациентов, ИППП — у 29,1%, а сочетание уретрита и ИППП имело место в 60,9% случаев. Анализ полученных результатов позволил заключить, что:

· среди пациентов с воспалительным СХТБ частота выявления уретрита выше, чем у пациентов с невоспалительным СХТБ, что косвенно может свидетельствовать об определенной роли инфекционного фактора в генезе заболевания;

· ИППП являлись причиной уретрита у пациентов с тазовым болевым синдромом в 60,9% случаев;

· в более чем половине случаев (53,3%) наличие ИППП не сопровождалось воспалением мочеиспускательного канала;

· ИППП с одинаковой частотой встречалось у пациентов обеих подкатегорий СХТБ, что позволяет усомниться в этиологической значимости микроорганизмов этой группы в развитии ХП.

  1. Микробиологическое исследование мазка из уретры позволило выявить у большей части пациентов (57%) в диагностически значимом титре бактерии, являющиеся признанными этиологическими факторами ХБП. Однако небольшое число исследований не дает оснований для рекомендаций по трактовке полученных результатов и лечебной тактике. Эти задачи являются целью дальнейших исследований.

 

Таким образом, знание структуры простатических синдромов, частоты и этиологии сопутствующего поражения мочеиспускательного канала должно способствовать оптимизации лечебной тактики и повышению результативности лечения, а также разработке мероприятий по рациональной профилактике ХП.