Синдром хронической тазовой боли
Особенностью синдрома хронической тазовой боли является низкая эффективность лечения и высокая частота рецидивирования, т.е. возобновления заболевания. Значительно чаще, чем при других заболеваниях, проявляющихся болевым синдромом, в развитии синдрома хронической тазовой боли участвуют психологические факторы, еще более снижающие эффект от проводимой терапии. Хроническая, трудно поддающаяся терапии боль нередко приводит к развитию депрессии, повышенной тревожности, другим психо-эмоциональным расстройствам.
- Симптомы синдрома хронической тазовой боли
- Причины синдрома хронической тазовой боли
- Роль инфекции в развитии синдрома хронической тазовой боли
- Предрасполагающие факторы синдрома хронической тазовой боли
- Диагностика синдрома хронической тазовой боли
- Лечение синдрома хронической тазовой боли
- Профилактика синдрома хронической тазовой боли
Синдром хронической тазовой боли – симптомы
Основным проявлением заболевания является боль в промежности, внизу живота, области малого таза, и/или в наружных половых органах, к которым относится половой член и мошонка.
Длительная, нередко постоянная боль является характерным и главным проявлением синдрома хронической тазовой боли. Как правило, боль монотонная и изматывающая, часто сочетается с нарушениями мочеиспускания и сексуальными расстройствами.
Исследования показывают, что при синдроме хронической тазовой боли резко снижается качество жизни, которое становится сопоставимым с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от сердечной недостаточности или сахарного диабета.
Синдром хронической тазовой боли – причины
Основными причинами возникновения синдрома хронической тазовой боли являются:
- Инфекция – различные виды микроорганизмов способны вызывать воспаление в предстательной железе. Чаще это бактерии, которые обитают в желудочно-кишечном тракте или на кожных покровах человека, реже – относящиеся к так называемой группе инфекций, передаваемых половым путем. Основной путь проникновения инфекции в предстательную железу – через мочеиспускательный канал. Сначала бактерии проникают в уретру, а затем, распространяясь вглубь мочеиспускательного канала, через 2-3 месяца достигают предстательной железы и вызывают ее воспаление.
- Химическое воспаление – как результат забрасывания (рефлюкса) мочи в предстательную железу во время мочеиспускания. Моча является раствором, содержащим соли и другие вещества, способные оказывать раздражающее действие и вызывать воспаление. В норме моча не проникает в простату. Однако у 70% пациентов с синдромом хронической тазовой боли происходит заброс мочи в протоки предстательной железы и развивается химическое воспаление. При такой форме воспаления, как правило, инфекция отсутствует, а если и попадает вместе с мочой, то не играет определяющей роли. Применение антибиотиков в подобных случаях неэффективно.
- Нарушение кровообращения в предстательной железе – застой крови в малом тазу, вызванный различными причинами: недостаточной физической и сексуальной активностью, острой пищей и алкоголем, врожденной патологией сосудистой системы. Действие этих факторов вызывает нарушение кровообращения в простате, в результате чего развивается отек, гипоксия (недостаток кислорода в тканях), что приводит к нарушению функции предстательной железы. И что не менее важно, простата становится более уязвимой для инфекции.
- Нарушение функции иммунной системы – давно известно, что недостаточная активность иммунной системы может быть причиной длительного сохранения бактерий и воспаления в предстательной железе. В то же время, последние исследования показали, что у части пациентов избыточно активная иммунная система (по типу аутоиммунного заболевания) способна сама атаковать предстательную железу, приводя к ее повреждению и воспалению.
- Нарушение функции нервной системы – изменение ее тонуса под действием различных причин (хронический стресс, переутомление, травмы и заболевания позвоночника, особенно пояснично-кресцового отдела и т.п.) приводит к нарушению координации деятельности органов мочеполовой системы, а также кровоснабжения предстательной железы.
Роль инфекции в развитии синдрома хронической тазовой боли
Может возникнуть вопрос – почему заболевание называется синдромом хронической тазовой боли, т.е. является небактериальной формой воспаления, хотя одной из причин признается инфекция?
Ответ заключается в том, что форма хронического простатита – хронический бактериальный простатит или синдром хронической тазовой боли определяется по результатам классического микробиологического обследования (посева на бактериальную флору). Если при посеве выявлена бактериальная флора в предстательной железе – подтверждается бактериальная форма хронического простатита. При отрицательном результате микробиологического обследования устанавливается диагноз синдрома хронической тазовой боли. Это лишь означает, что инфекцию выявить не удалось и не исключает ее присутствие в предстательной железе.
Значение различных микроорганизмов в развитии синдрома хронической тазовой боли до конца не определено. До сих пор обсуждается способность некоторых инфекций вызывать воспаление в предстательной железе. Это касается большинства микроорганизмов, относящихся к так называемой группе инфекций, передаваемых половым путем, таких как: уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гонококка, грибов, гарднереллы, вируса простого герпеса и др.
Исследования последних лет показали, что, несмотря на отрицательные результаты стандартного микробиологического исследования, в предстательной железе у большей части пациентов, страдающих синдромом хронической тазовой боли, обнаруживаются различные микроорганизмы. Использование современных методов диагностики позволяют выявить присутствие бактерий у 75% пациентов с синдромом хронической тазовой боли. Эти данные косвенно подтверждает тот факт, что у 40% пациентов с отсутствием бактерий в секрете простаты по результатам многократно проведенного микробиологического обследования, антибактериальная терапия приводила к положительному эффекту – значительному стиханию болевого синдрома или даже к его полному прекращению. Это подтверждало роль инфекции в воспалении простаты у значительной части пациентов с синдромом хронической тазовой боли (хроническим небактериальным простатитом).
Почему же бактерии, вызывающие воспаление предстательной железы не удается выявить при обследовании и уничтожить с помощью антибактериальной терапии? Ответ на этот вопрос был получен не так давно.
Было доказано, что бактерии, проникшие в простату и не уничтоженные на начальном этапе заболевания иммунной системой или в результате лечения, способны вырабатывать различные механизмы для выживания в предстательной железе.
Одним из таких механизмов самосохранения является образование бактериального биофильма. Он представляет собой группу объединившихся в микроколонию бактерий, фиксированных к стенкам желез или протоков простаты и покрытых общей защитной слизеподобной субстанцией (гликокаликсом), защищающей бактерии от уничтожения иммунной системой пациента, а также не пропускающей антибиотики. Подавляющее большинство микробов находится в состоянии низкой активности (парабиоза), что значительно снижает эффективность антибактериальной терапии, поскольку большинство антибиотиков эффективно воздействуют лишь на микроорганизмы, находящиеся в активной фазе жизненного цикла.
Эти данные позволяют объяснить, почему не всегда удается обнаружить бактерии при микробиологических исследованиях, а также неудачи рационально подобранной, длительной антибактериальной терапии.
Предрасполагающие факторы синдрома хронической тазовой боли
Предрасполагающие факторы, провоцирующие развитие хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли, повышающие вероятность его обострения:
- случайные сексуальные контакты, частая смена половых партнеров, нетрадиционные техники секса без использования презерватива.
- воспаление мочеиспускательного канала, в том числе вызванное инфекциями, передаваемыми половым путем,
- гиподинамия,
- переутомление,
- сильные или длительные психо-эмоциональные нагрузки – стресс, депрессия, повышенная тревожность,
- прием острой, пряной, маринованной пищи и алкоголя,
- нерегулярная половая жизнь (влияет как длительное воздержание, так и чрезмерная активность),
- задержка семяизвержения,
- сниженный уровень тестостерона (мужского полового гормона),
- хронические травмы и нарушение микроциркуляции промежности (у велосипедистов, мотоциклистов, автомобилистов и т.д.).
- некоторые хронические заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, иммунодефицит).
Диагностика синдрома хронической тазовой боли
К сожалению, лабораторных критериев синдрома хронической тазовой боли, помогающих подтвердить или исключить диагноз, не существует. Именно поэтому диагноз устанавливается, как правило, на основании субъективных жалоб пациента. Во многом такая ситуация связана с недостаточной изученностью заболевания. Это объясняет низкое качество лечения, часто не удовлетворяющее ни пациента, ни его лечащего врача. Субъективность создает дополнительные трудности для врача, усложняя задачу и требуя от него большей ответственности и высочайшего профессионализма.
Учитывая многообразие факторов, способных приводить к развитию синдрома хронической тазовой боли становится понятным необходимость и значимость обследования, которое должно предварять лечение. Согласно современным рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (2012 год) выделяют 3 последовательных стадии в обследовании пациентов с синдромом хронической тазовой боли. И если базовое обследование обязательное для всех пациентов, то дополнительное обследование не является обязательным, а проводится для уточнения диагноза, выявления основных механизмов заболевания и определения лечебной тактики. 3-й этап (обследование в отдельных случаях) выполняется при необходимости исключения заболеваний, имеющих сходную с синдромом хронической тазовой боли клиническую картину.
Базовое обследование
- Изучение жалоб и истории заболевания;
- Общий осмотр и урологическое обследование, включая пальцевое ректальное исследование;
- Общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи;
Дальнейшее обследование
- Оценка симптомов простатита (анкета «Оценка симптомов хронического простатита» Национального Института Здоровья, США);
- Микроскопическое исследование мочи и секрета простаты;
- Микробиологическая диагностика;
- Урофлоуметрия;
- Определение объема остаточной мочи с помощью УЗИ;
Обследование в отдельных случаях
Клиническое
- Заполнение опросника «Оценка симптомов заболеваний предстательной железы» (IPSS);
Лабораторное
- Цитология мочи – определение состава клеток в моче, один из способов диагностики опухолей мочевой системы;
- Обследование мочеиспускательного канала – первая порция мочи, мазок из уретры на бактериальную флору и инфекции, передаваемые половым путем;
- Исследование эякулята (спермы) для выявления бактерий и признаков воспаления;
- Простато-специфический антиген (ПСА) – маркер рака предстательной железы;
Инвазивные исследования – исследования, для проведения которых необходимы медицинские манипуляции
- Расширенное уродинамическое обследование;
- Цистоскопия, уретроскопия;
Визуализация
- Ультразвуковое исследование простаты через прямую кишку (ТРУЗИ);
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и органов малого таза;
- Компьютерная томография предстательной железы и органов малого таза (КТ);
- Магнитно-резонансная томография (МРТ);
Не все перечисленные методы обследования должны использоваться, лишь самые необходимые, позволяющие выявить причину и механизмы развития заболевания, оценить распространенность воспалительного процесса и вовлеченность различных систем организма.
Синдром хронической тазовой боли – лечение
Поскольку известно, что в формировании синдрома хронической тазовой боли, помимо инфекции, играют роль нарушения различных систем организма (сосудистой, нервной, опорно-двигательной, эндокринной, иммунной), становится очевидной сложность стоящей перед пациентом и врачом задачи.
В то же время, для устранения большинства патологических механизмов, формирующих боль, достаточно изменить образ жизни, не прибегая к лекарственной терапии. Современная наука считает, что успех в устранении синдрома хронической тазовой боли на 50% определяется усилиями самого пациента по изменению образа жизни.
Понятно, что в случае обострения без лечения не обойтись, однако для нейтрализации провоцирующих и предрасполагающих факторов необходимы постоянные усилия по изменению модели поведения таким образом, чтобы сделать вероятность обострения заболевания минимальной.
При длительности заболевания более 6 месяцев в центральной нервной системе, как правило, формируются зоны патологической активности, которые даже после стихания простатита посылает сигналы, имитирующие симптомы воспаления в предстательной железе.
Эти сигналы воспринимаются нами как симптомы воспаления в предстательной железе – боль, нарушение мочеиспускания и т.п.
Это означает, что все симптомы заболевания присутствуют, но нет объективного подтверждения воспаления (наличия бактерий, повышенного количества лейкоцитов в моче и секрет простаты и т.п.).
В таких случаях даже самое тщательное обследование не выявляет явных причин боли, а традиционное лечение оказывается не эффективным.
В подобной ситуации эффективно помочь пациенту с синдромом хронической тазовой боли удается с помощью терапии, действие которой направлено не столько на предстательную железу, сколько на устранение нарушенной функции нервной системы. Для этого применяются психо- и нейротропные препараты, физиотерапия, лечебная физкультура, изменение образа жизни. Большую помощь может оказать психотерапия.
Из-за перечисленных особенностей заболевания становится понятно, что лечение синдрома хронической тазовой боли – непростая задача. Только квалифицированный специалист, на основании осмотра больного, изучения особенностей заболевания и данных обследования может подобрать индивидуальную лечебную программу, эффективно устраняющую не только проявления заболевания, но и патологические механизмы, к нему приводящие.
Лечение синдрома хронической тазовой боли, как правило, должно быть комплексным, т.е. должно включать как лекарственные препараты, так и различные методики физиолечения, массаж предстательной железы.
Наиболее часто используются препараты следующих фармакологических групп:
- антибиотики,
- альфа-адреноблокаторы,
- нестероидные противовоспалительные средства,
- обезболивающие препараты,
- спазмолитики,
- цитомедины,
- препараты растительного происхождения,
- мышечные релаксанты,
- антидепрессанты,
- анксиолитики (транквилизаторы) и пр.
Физиотерапия
Физиотерапия является высокоэффективным и безопасным способом лечения синдрома хронической тазовой боли. Разнообразие действующих физических факторов, возможность предварительного тестирования с целью подбора индивидуальных параметров физиотерапии, использование методики тренировки с помощью биологической обратной связи (БОС) позволяют добиваться стойкого результата, особенно в комбинации с медикаментозной терапией и массажем простаты. читать далее о физиотерапии простатита >>
Массаж предстательной железы
Особого упоминания заслуживает обсуждение массажа предстательной железы. Частично наше отношение к нему отражено в разделе хронический простатит. Добавлю лишь, что однократное исследование секрета простаты часто не обнаруживает воспалительных изменений в предстательной железе, что связано с изменением свойств секрета простаты и формированием застоя. Это, в свою очередь, приводит к ошибочному определению формы простатита и, как следствие, неправильному лечению и неудовлетворительному результату.
Это говорит о том, что у этих 75% пациентов нарушен отток секрета простаты. В такой ситуации меняется диагноз с невоспалительного синдрома хронической тазовой боли на воспалительный синдром хронической тазовой боли, возникает необходимость проведения антибактериальной терапии. Следовательно, массаж простаты в данном случае является не только лечебной процедурой, устраняющей нарушение оттока секрета простаты, но и диагностической, позволяющей более точно определить форму заболевания.
Применение нами такой расширенной процедуры позволили значительно повысить эффективность лечения синдрома хронической тазовой боли.
В нашей клинике накоплен уникальный положительный опыт в лечении трудно поддающихся форм простатита, особенно синдрома хронической тазовой боли.
Профилактика синдрома хронической тазовой боли
Рекомендации по профилактике синдрома хронической тазовой боли формируются исходя из современных представлений о заболевании, предрасполагающих факторах, а также индивидуальных особенностей и результатов обследования и лечения. Читать далее о профилактике простатита >>
МЫ НЕ ОБЕЩАЕМ НЕВОЗМОЖНОГО – МЫ ГАРАНТИРУЕМ ЛУЧШЕЕ!