Pages Navigation Menu

Расписание: понедельник, среда, пятница - 8:00-14:00

Запись на приём: 8(495)670-20-28

Тел. доктора: 8(903)708-68-15

Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (для специалистов)

(клиническая лекция)
Термин «простатит» объединяет несколько различных заболеваний предстательной железы (бактериальных и небактериальных) и синдромов, отличающихся по характеристикам и методам лечения [51].
Хронический простатит занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. Распространенность хронического простатита в мужской популяции составляет 10-14%, поражая мужчин всех возрастов и этнических групп [34,40]. По данным Национального Института Здоровья США (1994) у 25% мужчин, страдающих урологическими заболеваниями, установлен диагноз простатита. По данным Национального Статистического Центра Здоровья (США) в 1985 году количество визитов к врачу по поводу простатита превысило этот показатель для ДГПЖ и рака простаты. Только в США около 700 тысяч визитов к урологам в год вызваны воспалительными заболеваниями предстательной железы [53]. Простатит чаще выявляется у мужчин 36-65 лет, чем в 18-35 лет [33]. Выявление симптомов простатита среди мужчин с ранее установленным диагнозом с возрастом становится выше: 20%, 38% и 50% среди мужчин 40, 60 и 80 летнего возраста, соответственно [40].
В России этим заболеванием страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста [3], а в регионах с низкими сезонными температурами, особенно в сочетании со значительными перепадами температур и высокой влажностью, распространенность заболевания составляет 72,2% [1].
Социальная значимость заболевания обусловлена его высокой распространенностью, влиянием на половую, репродуктивную и психо-эмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин молодого и наиболее трудоспособного возраста.
В 1995 году рабочее совещание по проблеме хронического простатита, организованное Национальным Институтом Диабета, Желудочно-кишечных и Почечных Заболеваний (NIDDK) Национального Института Здоровья (NIH), приняло новое рабочее определение и классификацию простатических синдромов.

Классификация простатита (NIH, 1995)
(I) Острый бактериальный простатит – острая инфекция простаты.
(II) Хронический бактериальный простатит – рецидивирующая инфекция предстательной железы.
(III) Хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS) – когда нет доказательства инфекции. Подгруппы этого класса:
(А) Воспалительный хронический тазовый болевой синдром, лейкоциты выявляются в секрете простаты, моче, полученной после массажа простаты (3-й порции мочи [VB-3]) или эякуляте.
(В) Невоспалительный хронический тазовый болевой синдром, отсутствуют доказательства воспаления в секрете простаты, 3-й порции мочи и эякуляте.
(IV) Асимптоматический хронический простатит (AIP), нет субъективных симптомов, но лейкоциты обнаруживаются в секрете простаты или в ткани предстательной железы при обследовании по поводу других расстройств.

Частота отдельных форм простатита:
острый бактериальный простатит 5-10%,
хронический бактериальный простатит 5-10%,
хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли 80-90%.
Наибольшую клиническую значимость представляет хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (воспалительного и невоспалительного генеза), который соответствует III категории классификации NIH (USA, 1995). Характерные особенности этого заболевания:
1. Значительное преобладание хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли в структуре простатических синдромов.
2. Отсутствие достоверных данных относительно причинных факторов и механизмов развития заболевания [37].
3. Нет диагностических критериев для хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Диагноз является главным образом диагнозом исключения. Целью обследования пациента с хронической тазовой болью на начальном этапе является исключение других заболеваний или нарушений, вызывающих симптомы простатита.
4. Толерантность к проводимой терапии и высокая частота рецидивирования.
5. Малая степень корреляции между симптомами заболевания и полученными при обследовании данными.
6. Частое вовлечение психологических факторов в патологический процесс, снижающих эффективность проводимой терапии [49].

Длительный болевой синдром является основным проявлением хронического абактериального простатита. Монотонная изматывающая боль в промежности, тазе и гениталиях, нарушение мочеиспускания и различная степень сексуальной дисфункции моделируют угнетенный психо-эмоциональный статус и резко снижают качество жизни больного, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от ангины, болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета.
Диагностические критерии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли:
Наличия болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев.
Наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте.
Отрицательный результат 4-х стаканной пробы Stamey-Meares или 2-х стаканной пробы Nickel.

Этиология и патогенез
По единодушному мнению большинства исследователей имеются лишь ограниченные данные по этиологии и патогенезу хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Наиболее вероятными теориями, объясняющими возникновение и развитие заболевания, являются:
Инфекционная теория.
Теория химического воспаления.
Иммунная теория.
Нейрогенная теория.

ИНФЕКЦИОННАЯ ТЕОРИЯ

Ключевую роль в дифференциальной диагностике простатических синдромов играет микробиологическое исследование, поэтому интерпретация данных имеет определяющее значение. При оценке результатов микробиологического исследования мочи и секрета простаты, полученного с помощью массажа простаты, необходимо учитывать ряд факторов:
Возможность контаминации уретральными микроорганизмами.
Присутствие в секрете простаты ингибирующих субстанций [19] и наличие в анамнезе множественных курсов антибактериальной терапии [30].
Понятие нормальной микрофлоры является статистическим и определяется иммунной компетенцией большинства в популяции. Необходимо учитывать патогенную способность некоторых «доброкачественных» микроорганизмов вызывать заболевание при определенных условиях.
Отрицательный результат микробиологического исследования не является окончательно достоверным. Следует учитывать способность микроорганизмов к изменению их индивидуальных свойств (изменение строения клеточной стенки, продукция экстрацеллюлярной слизи, биофильмы).
Необходимо учитывать, что внутри- или внеклеточные микроорганизмы являются повсеместно распространенными, их роль в заболевании требует дальнейшего изучения, помимо демонстрации их присутствия.
Для минимизации количества ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов топическая диагностика поражения нижних мочевых путей должна быть выполнена немедленно, в тесном сотрудничестве с лабораторией, исключая транспортировку образцов в лабораторию, находящуюся вне лечебного учреждения [52].
Сводные данные о микроорганизмах, способных вызывать хронический небактериальный простатит, представлены в таблице 1.

 

Наиболее часто выявляемые микроорганизмы у больных

хроническим небактериальным простатитом

  • Staphylococci
  • Chlamydia trachomatis
  • Ureaplasma urealiticum
  • Mycoplasma hominis

Аргументами в пользу инфекционной теории являются различные исследования, обнаружившие бактериальное присутствие в образцах простаты (ткани и секрете), считающихся культурально-негативными при использовании традиционных клинических микробиологических тестов:

  • Последовательности бактериальных генов выявлены у 77% пациентов хроническим небактериальным простатитом [31]. Главным убедительным открытием является сильная корреляция между воспалением в секрете простаты и выявлением бактериальной генной последовательности в ткани предстательной железы. Полученные данные позволили исследователям предположить, что простата дает убежище бактериям, не определяемым с помощью общепринятых методов микробиологической диагностики.
  • Выделение Staphylococcus epidermidis из биопсийного материала предстательных желез мужчин, с неподдающимся лечению хроническим простатитом [39]. При электронной микроскопии были обнаружены «редкие, фокальные микроколонии, фиксированные к стенкам простатических протоков», что позволило предположить секвестрацию устойчивых к антибиотикам стафилококков в пределах интрапростатических биофильмов.
  • Наличие и число комменсалов уретры при комплексном обследовании больных хроническим простатитом/синдром хронической тазовой боли прямо соответствовало выраженности воспалительного процесса в предстательной железе [8].
  • Выращивание трудно-культивируемых коринеформных бактерий (Corynebacterium группы ANF и Corynebacterium minutissimum) из секрета простаты больных хроническим простатитом/синдром хронической тазовой боли на обогащенной среде, в специальных условиях и при более длительной инкубации [17].

Факторы, способствующие выживанию микроорганизмов в предстательной железе:

  1. Особенности фармакодинамики антибактериальных препаратов в предстательной железе (низкая проникающая способность большинства антибиотиков).
  2. Выработка микроорганизмами различных приспособительных механизмов для адаптации в новых условиях (биофильмы, внеклеточная слизеподобная субстанция).
  3. Состояние иммунодефицита макроорганизма.

Именно выработкой бактериями факторов устойчивости большинство исследователей объясняют причины неудач эрадикационной антибактериальной терапии [43,44,42,50,27,28].

Если бактерии не были уничтожены на начальном этапе заболевания, они способны вырабатывать различные механизмывыживания в пределах ткани предстательной железы. Одним из механизмов самосохранения является бактериальный биофильм, который формируется путем фиксации микроколонии или совокупности бактерий к стенкам желез или протоков. Биофильм представляет собой несколько слоев микроорганизмов, покрытых общим гликокаликсом – сложной полимерной структурой полисахаридной природы. Подавляющее большинство микробных клеток находится в состояниинизкой активности и, что важно для практики, характеризуются низкой чувствительностью к воздействию антибактериальных агентов. Это объясняет, почему бактерии могут быть выращены в биопсийном материале и обнаружены с помощью методов молекулярной диагностики, и в то же время они не могут быть обнаружены при микробиологическом исследовании секрета простаты и эякулята.

Кроме того, гликокаликс или внеклеточная слизеподобная субстанция, вырабатываемая бактериями, обладает свойствами:

· Антифагоцитарным и антихемотаксическим (нейтрализует нейтрофилы);

· Антипролиферативным (повреждает лимфоциты);

· Цитопротективным (защищает бактерии от бактерицидных концентраций антибиотиков).

Поэтому неудачи в антимикробной терапии микроорганизмов, продуцирующих экстрациллюлярную слизь, могли быть следствием вирулентных свойств коагулазо-негативных стафилококков или других бактерий [39]. Эти выводы подтверждаются большинством современных молекулярных и культуральных исследований, на основании которых бактерии расцениваются как причина хронического небактериального простатита.

Внутриклеточные бактерии и Chlamydia trachomatis, в частности, является наиболее спорным этиологическим фактором хронического небактериального простатита. Не отрицая этиологической значимости C. trachomatis в этиологии хронического небактериального простатита, абсолютное большинство исследователей считает, что эта проблема заслуживает дальнейшего изучения.

Доводы в пользу причастности C. trachomatis к развитию хронического небактериального простатита:

1. В 11-20% случаев хронического небактериального простатита при культуральном и иммунофлюоресцентном обследованиях получены данные, удовлетворявшие критериям хламидийного простатита [45].

2. Обнаружение C. trachomatis в простатических клетках, полученных посредством трансректальной аспирационной биопсии у больных с установленным диагнозом хронического небактериального простатита [48,4,21,31].

3. Обнаружение специфического IgA к Chlamydia trachomatis в секрете простаты 29% пациентов с симптомами хронического небактериального простатита и с наличием > 10 лейкоцитов в большом поле зрения [28].

Широкое распространение генитальных микоплазм человека, включающих M. hominis и U. urealiticum, и их частое обнаружение у практически здоровых людей являются причиной противоречий во взглядах исследователей на роль этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе хронического небактериального простатита.

В настоящее время преобладает взгляд, что M. hominis – нормальный представитель сапрофитной флоры уретры у мужчин, которая, подобно другим микроорганизмам с условно-патогенной потенцией, может становиться причиной воспаления мочеиспускательного канала и других органов у мужчин [2]. U. urealiticum играет более важную роль в развитии патологии уретры и придаточных половых желез, чем M. hominis.

 

ТЕОРИЯ ХИМИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Реализация химического воспаления предстательной железы осуществляется с помощью интрапростатического мочевого рефлюкса – одного из основных механизмов развития любой формы воспаления простаты [26,9,47]. Подтверждением его высокой распространенности является, ставшее уже классическим, исследование R.S. Kirby и соавт. (1982), которые вводили взвесь частиц углерода в мочевой пузырь 10 мужчинам перед трансуретральной простатэктомией и 5 мужчинам с установленным диагнозом небактериальный простатит. Частицы углерода были обнаружены в простатических железах и протоках 7 мужчин после оперативного лечения и в макрофагах секрета простаты у всех пациентов с небактериальным простатитом через 3 дня после введения.

Для развития химического воспаления в предстательной железе необходимы условия [13]:

  1. Высокое давление мочеиспускания из-за анатомической или функциональной обструкции.
  2. Наличие определенной реакции простатических протоков, приводящей к рефлюксу мочи в предстательную железу.
  3. Стерильная моча.
  4. Отсутствие патогенных бактерии в уретре.

Предрасполагающим фактором является анатомическое строение выводных протоков периферической зоны предстательной железы, способствующее проникновению мочи. Различие в дренировании простатических протоков облегчает рефлюкс мочи в периферические отделы простаты.

В результате заброса мочи запускается комплекс воспалительных тканевых реакций с развитием отека и выработкой медиаторов воспаления, что приводит к нарушению нервной и гуморальной регуляции, тонуса гладкомышечных волокон уретры и предстательной железы. В конечном итоге это приводит к динамической обструкции вследствие активации альфа-1-адренорецепторов и новым интрапростатическим мочевым рефлюксам, вызывающим асептическое воспаление. По мнению авторов этой теории — B.E. Person и G. Ronquist (1996), ураты являются химическим веществом, запускающим этот стерильный воспалительный ответ.

Косвенным подтверждением этой теории являются данные рандомизированного контролируемого испытания, показавшего статистически значимое уменьшение «степени дискомфорта», оцениваемой по специальной шкале при применении аллопуринола по сравнению с плацебо [47].

 

ИММУННАЯ ТЕОРИЯ

Возможной причиной хронического небактериального простатита может быть иммунная реакция в результате отложения в ткани предстательной железы экзогенного антигена или аутоиммунные процессы [16,43,6]. Возможные этиологические факторы:

  • Персистенция бактериальных антигенов в простатической ткани и секрете простаты.
  • Экзогенный антиген.
  • Неизвестный токсин.
  • Изменение антигенной структуры ткани предстательной железы под воздействием хронического воспаления.

Возможные механизмы развития:

1. Персистенция бактериальных антигенов в простатической ткани и секрете, запускающая иммунологические и биохимические реакции, инициирующие и поддерживающие хроническое воспаление.

2. При генетической предрасположенности и воздействии неблагоприятных факторов внешней среды (инфекции, экзогенного антигена, токсина) происходит стимуляция выработки T-лимфоцитами цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов и продукцию аутоантител.

3. Нарушение продукции антиидиотипических антител, контролирующих выраженность и продолжительность иммунного ответа.

4. Стимуляция лимфоцитами CD8 (которые в норме выступают в роли T-супрессоров и цитотоксических T-лимфоцитов) пролиферации B-лимфоцитов и синтеза антител.

5. Развитие воспаления в результате отложения в тканях предстательной железы иммунных комплексов, состоящих из антител, связанных с растворимыми антигенами.

6. Повреждение тканей простаты в результате связывания антител с тканевыми антигенами и комплементом.

Основанием для аутоиммунной теории являются множество экспериментальных исследований по получению аутоиммунного простатита [24,55,14].

 

НЕЙРОГЕННАЯ ТЕОРИЯ

Важное значение в развитии хронического тазового болевого синдрома (особенно невоспалительного) принадлежит состоянию центральной и периферической нервной системы. Нарушение тонуса вегетативной нервной системы под действием различных причин приводит к нарушению координации деятельности органов мочеполовой системы, создавая предпосылки для развития патологического процесса в предстательной железе и малом тазе.

Большое значение придают следующим факторам:

· Патологии шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной дисфункции, стриктуре уретры или дисфункциональному мочеиспусканию с высоким давлением [7,10,20,22,23,35].

· Интрапростатическому рефлюксу и анатомическим особенностям [26,9,47].

· Повреждению нейромышечного аппарата тазовой диафрагмы и мышц промежности [46,18].

· Психологическим факторам [5,11,56].

· Особенности строения нервного аппарата предстательной железы [15].

Механизм развития хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли представлен теорией мультифакторного взаимосвязанного каскада патогенеза J.C. Nickel [38]. Согласно этой теории заболевание вызывается неединственным этиологическим агентом, а множеством инициирующих, каскадно множащихся, взаимосвязанных факторов. Эти факторы (инфекция, высокое дисфункциональное давление при мочеиспускании, травма или какой-либо неизвестный токсин) запускают начальную воспалительную реакцию, которая приводит к повреждению локальных нервных волокон, мышц, железистого эпителия и стромы простаты. Развитие нейропатии или иммунологической реакции (в т.ч. аутоиммунной) способствует прогрессированию заболевания, несмотря на прекращение действия инициирующих факторов, благодаря сформированному порочному кругу. Предстательная железа перестает быть основным источником воспалительного процесса. Периферическая тазовая нейропатия становится важным фактором, инициирующим и способствующим возрастающей и длительной воспалительной реакций. Формирование порочного круга закрепляет нейропатическое состояние. Результатом для пациента является боль в промежности, тазе и гениталиях, изменения параметров мочеиспускания и из-за близости к этой области механизмов эрекции, различная степень сексуальной дисфункции.

 

Обследование пациентов с хронической тазовой болью

Предложено для оптимизации диагностики хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли выделять 3 последовательных стадии в обследовании пациентов [41]. Основное обследование (1) – обязательное для всех пациентов.Дополнительное обследование (2) – рекомендовано для уточнения диагноза и назначения лечения, не является обязательным для всех пациентов. Обследование отдельных пациентов (3) – расширение объема обследования, вызванного исключением заболеваний, дающих сходную клиническую картину (цитология мочи, цистоскопия для исключения рака мочевого пузыря, ПСА для исключения рака простаты, обследование на ИППП).

 

Базовое обследование

  • Анамнез
  • Физикальное обследование, включая ПРИ
  • Общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи

 

Дальнейшее обследование

  • Оценка симптомов или индекс (NIH-CPSI)
  • Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей – микроскопическая и микробиологическая
  • Урофлоуметрия
  • Определение объема остаточной мочи

 

Обследование в отдельных случаях

Клиническое

  • Вопросник International Prostate Symptom Score (IPSS)

Лабораторное

  • Цитология мочи
  • Обследование уретры – VB1 (первая порция мочи) или мазок из уретры на культуру микроорганизмов
  • Исследование эякулята, в т.ч. культуральное
  • Простато-специфический антиген (ПСА)

Инвазивные исследования

  • Уродинамическое обследование

- исследование давление потока

- видео-уродинамическое исследование (включая поток – ЭМГ)

  • Цистоскопия

Визуализация

  • ТРУЗИ
  • УЗИ брюшной полости и органов малого таза
  • КТ
  • ЯМР

 

Лечение хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли

Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе не позволяет разработать обоснованную лечебную стратегию хронического абактериального простатита и, соответственно, проводить эффективную терапию заболевания.

1. Антибактериальная терапия.

  • Воспалительный хронический тазовый болевой синдром:

- Доказан клинический эффект антибактериальной терапии у пациентов с этой формой простатита.

- Антибиотики назначаются ex juvantibus 2-х недельным курсом (таблица 2). Если при повторном обследовании отмечается положительная динамика (уменьшение болевого синдрома) продолжение приема антибактериальных препаратов возможно общей продолжительностью до 4-6 недель [36]. Невоспалительный хронический тазовый болевой синдром:

  • - До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с невоспалительным хроническим тазовым болевым синдром [52]. Табл. 2.

 

  • Облегчают симптомы заболевания, являются патогенетически обоснованным методом лечения.
  • Исходные данные урофлоуметрии не коррелируют с ответом на проводимую терапию альфа-адреноблокаторами [52].
  • Обоснована пробная терапия в течение 12-14 недель.

 

3. Противовоспалительные препараты (таблица 4).

  • Предпочтительным является назначение ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), т.к. их использование позволяет снизить риск развития побочных эффектов при длительном применении и высоких дозах.
  • Длительность терапии не более 4 недель, учитывая потенциальную возможность развития побочных эффектов.

 

4. Фитопрепараты (таблица 5).

· Оказывают противовоспалительное и антипролиферативное действие. Имеются сообщения об антиандрогенном эффекте (пермиксон) и антиоксидантной активности (кверцетин).

· Минимальная продолжительность приема 4-6 недель.

 

Основанием к назначению препаратов этой группы является нередкое выявление повышенного тонуса или даже спазма поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры нижнего мочевого тракта, промежности и тазовой диафрагмы.

 

6. Гормональная терапия.

Применение антиандрогенов (финастерида) значимо уменьшает объем железистой ткани простаты и может иметь непрямой эффект на воспалительный процесс в предстательной железе.

7. Медикаментозные средства различных групп (таблица 7.).

 

8. Методы физической терапии.

  • Массаж простаты.
  • Упражнения по релаксации.
  • Биологическая обратная связь.
  • Нейромодуляторная терапия.
  • Акупунктура.

9. Малоинвазивные методы.

  • Трансуретральная микроволновая термотерапия (TUMT).
  • Трансректальная гипертермия.
  • Трансуретральная балонная дилятация.
  • Трансуретральная игольчатая аблация простаты (TUNA).
  • Лазеротерапия простаты.
  • Инвазивная нейромодуляция (InterStim).

10. Хирургические методы лечения.

  • Циркумцизио (если фимоз – причина обструкции, хронического баланита или рецидивирующей инфекции мочевых путей).
  • Хирургия стриктур уретры.
  • Дренирование простатических абсцессов, кист большого размера или обструкции эякуляторных протоков.
  • Хирургия семенных пузырьков.
  • Трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря.
  • Радикальная трансуретральная резекция простаты.
  • Радикальная простатэктомия.

 

Лечение пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли является сложной клинической задачей. Несмотря на обилие предложенных методов лечения, эффективность терапии остается низкой. 25-процентное улучшение, согласно шкалы симптомов, является удовлетворительным результатом лечения, а 50% улучшение – отличным ответом на терапию [38].

Критерии излеченности для пациентов с хроническим простатитом, сформулированные R.E. Cumming и G.E. Chittenham в 1938 году:

  • полное отсутствие симптомов,
  • нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты,
  • отсутствие бактерий при бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета простаты,
  • устранение всех очагов инфекции,
  • нормальный или близкий к нормальному уровень антител

сохраняют свою актуальность и в настоящее время, являясь ориентиром для специалистов, занимающихся лечением столь непростого заболевания, каким является хронический простатит/синдром хронической тазовой боли.